АКШ или возможная альтернатива!

[drserg]

А почему при планировании реваскуляризации у этого пациента выбрана операция АКШ?
Реваскуляризация этого поражения (две короткие окклюзии) с помощью эндоваскулярного вмешательства мне не представляется технически сложной, а также неоправданной с точки зрения доказательной медицины.

[audovichenko]

Сообщение от khaertin

Не ожидал, честно говоря, такой реакции от уважаемого модератора.

У пациента имеется двухсосудистое поражение без вовлечения проксимального отдела ПМЖВ. По шкале syntax менее 32. Нет увеличения полостей сердца, нормальная фракция выброса.

Думаю, категорически утверждать, что в такой ситуации вмешательство обязательно улучшит прогноз, позволено только такому профессионалу, как Вы, уважаемая Анна Евгеньевна.

Я, знаете ли, даже будучи как Вы выражаетесь, "таким профессионалом", ощущаю себя, примерно как в старом неполиткорректном анекдоте (только наоборот), не писателем, а читателем.

Поэтому я просто беру рекомендации по стабильной стенокардии, и читаю.

Non–Left Main CAD Revascularization
...
CLASS IIa
1. CABG to improve survival is reasonable in patients with significant (
70% diameter) stenoses in 2 major coronary arteries with severe or extensive myocardial ischemia (e.g., high-risk criteria on stress testing, abnormal intracoronary hemodynamic evaluation, or
20% perfusion defect by myocardial perfusion stress imaging) or target vessels supplying a large area of viable myocardium (327,990–992). (Level of Evidence: B)

Референс - 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline
for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease.

[audovichenko]

Сообщение от drserg

А почему при планировании реваскуляризации у этого пациента выбрана операция АКШ?
Реваскуляризация этого поражения (две короткие окклюзии) с помощью эндоваскулярного вмешательства мне не представляется технически сложной, а также неоправданной с точки зрения доказательной медицины.

Сергей, вполне оправдано, но дорого .
ПМЖА, возможно, и окажется технически несложной, а вот ПКА, нам мой взгляд, может доставить немало "приятных" минут скопии. Или ты изначально планируешь ретроградную реканализацию?

[khaertin]

Спасибо большое, уважаемый модератор, за ссылку.
Уровень 2А - это конечно круто! Думаю (простите за бранное слово), что при открывшихся обстоятельствах, пациент не будет ждать целых 3 месяца, а потребует операцию немедленно!

Однако, на мой взгляд, не всё так однозначно в рассматриваемом случае даже для 2А класса.
Не доказано наличие "severe or extensive myocardial ischemia". Для решения этого вопроса необходимо провести СтрессЭХОКГ или нагрузочную сцинтиграфию. Согласно международным рекомендациям эти пробы проводят обычно ещё до коронарографии.

Для AYV.

Чтобы Вам не копаться в медицинской литературе, хочу объяснить разницу между 1 и 2А классом: в первом случае операция полезна, во втором разумна. Решать Вам.
Желательно провести описанные выше обследования и выслушать как можно больше мнений. Для некоторых врачей сделать АКШ, всё равно, что в булошную сходить, а всавить стент - что зубы почистить.

[kcardio]

Уважаемый AYV, судя по результатам вашей нагрузочной пробы, у вас имеется достаточно серьезное нарушение кровоснабжения сердца. Плохо, что ишемические изменения ЭКГ развиваются при небольшой нагрузке, низкой ЧСС и на фоне медикаментозной терапии. В таких случаях долгосрочный прогноз действительно лучше (т.е., ниже риск инфаркта и смерти), если сделать операцию АКШ. Если при коронарном стентировании удастся достигнуть отличного результата, прогноз такой же хороший, хотя через некоторое время может возникнуть необходимость повторного вмешательства. Вместе с тем, окклюзии относятся к числу самых сложных поражений для эндоваскулярного лечения. Судя по тем данным, что вы представили, операционный риск у вас низкий как в случае АКШ, так и в случае эндоваскулярного лечения. Поскольку ваше состояние в настоящее время стабильно, можно немного подождать-подумать. Но если будет ухудшение - тянуть с вмешательством нельзя. Другое дело, что на фоне обострения ИБС хирурги, например, могут за вас уже не взяться.

[AYV]

Спасибо за высказанные мнения. Их содержание подтверждает моё сомнение в однозначности вопроса. Я постараюсь провести дополнительные обследования и выложить результаты. Возможно появится новая пища для дискуссии.
По поводу однозначности: лет десять назад, случайно, при плановом осмотре у меня было обнаружено врождённое расширение мочеточника (как правильно звучит диагноз не помню), было проведено много разных исследований, большие умы долго решали что со мной делать (резать или нет), а закончилось всё тем, что один пожилой врач, по-видимому знавший какой контингент я представляю, сказал мне " не соглашайся на вмешательство, если ты ведя нездоровый образ жизни (бегал, прыгал, падал, ел и пил всякую дрянь) дожил до 40 лет, то немного присматривая за собой с этой особенностью проживёшь ещё столько. Я так и сделал, и забыл про это. Но всплыла другая проблема, по поводу которой я и прошу ваших консультаций.
Извините за отступление от темы.

[AYV]

Здравствуйте! С наступившим Новым годом! Вчера, 1 января испытал на себе новое для меня явление: накануне новогодний стол без фанатизма, за 4 часа 250 гр. виски, порция заливного мяса , овощные салаты, фрукты, простая питьевая вода, вышел из-за стола даже с чувством "лёгкого голода", в 4 часа уснул, в 10 часов проснулся, состояние нормальное, в 11 часов лёгкий завтрак, до еды аспирин 100 мг., после еды конкор 5 мг., эналаприл 5 мг., розукард 20 мг., в 12 часов ,сиди за столом у компьютера, вдруг почувствовал как-бы сдавленность в груди и нехватку воздуха, возникло паническое состояние близкое к потере сознания, почему-то решил подвигаться, смерил АД - 145/65, ЧСС-85 уд. в мин., прошло около 5 минут, лёг и нитроглицерин под язык, через 2-3 минуты чувство сдавленности в груди исчезло, лёжа смерил АД - 115/70, ЧСС-55, больше это не повторялось. Ранее таких симптомов не было.
Что я сделал не так? Много алкоголя (ранее 3 месяца не употреблял)?Приём лекарств после алкоголя ( 8 часов после застолья)? Или что-то иное?

[audovichenko]

Скорее всего, много алкоголя + еда в непривычно позднее время.
Но за собой внимательно последите - если частота приступов отчетливо возрастет, нужно срочно обращаться в кардиологический стационар.

[mizin1]

Здравствуйте. Многие уважаемые специалисты этого форума считают, что имеющихся данных уже достаточно для принятия решения о необходимости хирургического лечения в этом случае.
От себя добавлю, что у Вас кроме всего перечисленного имеется аномальное отхождение единственной непораженной коронарной артерии (она обычно отходит с другой стороны аорты). У людей с непораженными коронарными артериями эта аномалия не требует хирургического лечения. В случае окклюзий остальных коронарных артерий мы можем предполагать, на мой взгляд вполне обоснованно, что эта аномалия может ухудшать прогноз. Для подтверждения этого предположения еще необходимо выяснить, как проходит левая огибающая артерия. Это может быть дополнительным аргументом в пользу операции.

[AYV]

Спасибо! Оценив своё физическое состояние и возможности до медикаментозной терапии, в процессе её проведения, с учётом снижения их после некоторого улучшения, я принял решение не тянуть с операцией.
По этому поводу будут ли у специалистов какие-либо рекомендации?
Какие дополнительные исследования необходимы в моём случае?
Каким способом может быть проведена операция, и влияет ли на что-либо мнение пациента или всё решает медицинское учреждение?
Имеются ли принципиальные различия в технике проведения АКШ у московских кардиологических клиник? Просветите, если возможно.
Благодарю заранее!

[audovichenko]

В идеале Вам нужна полная артериальная реваскуляризация двумя внутренними грудными артериями - левую к ПМЖА и правую к ПКА. Однако вопрос техники операции решается только хирургом, поэтому наши советы тут мало уместны.
В Москве можно рекомендовать следующие клиники, давно и успешно занимающиеся АКШ: ин-т им. Мясникова (кардиоцентр), ин-т им. Петровского, ин-т им. Бакулева. Из городских стационаров можно смело рекомендовать ГКБ №15.

План дообследования Вам составят кардиохирурги; он включает ряд исследований, направленных на уточнение состояния других сосудистых бассейнов и обнаружение скрытых сопутствующих заболеваний.

Что касается упоминавшейся в теме нагрузочной сцинтиграфии - её можно сделать для того, чтобы окончательно удостоверится в необходимости операции. У Вас, правда, и так вполне достаточно этих доказательств, но можно пойти и таким путём. Если делать - то в кардиоцентре, НМХЦ им. Пирогова или в ЛРЦ (в этих учреждениях принят правильный протокол исследования с расчетом процента ишемизированного миокарда).

[khaertin]

Не имею цели отговаривать уважаемого пациента от принятого решения. Переносимость нагрузок после АКШ однозначно улучшится.

Дальнейшее обсуждение спорных вопросов логично было бы на ветке для общения врачей.

"Вполне достаточно доказательств" - это, видимо вновь про выживаемость?

Итак, что имеем на данный момент:
1. Доказательство наличия "sever or extensive myocardial ishemia".

1) ВЭМ:
а) Почему-то проба проведена на фоне приема антиангинальных препаратов. Видимо заодно хотели оценить действие лекарств?
б) Проба остановлена после реверсии зубцов Т, что по стандартам не является ни признаком ишемии, ни поводом для остановки исследования.
в) Не было достигнуто значимой депресии ST (более 1 мм) ни в одном из отведений. В 2,3,AVF от 0,01 до -0,04, в V6 от 0,04 до -0,03.

2) Холтеровское мониторирование.
Не устаю удивляться способностям некоторых врачей. Они умудряются судить об обширности и выраженности ишемии на основании результатов этого обследования.
В международных рекомендациях ХМЭКГ для диагностики ИБС относится к классу 2В.

3) Для оценки выраженности ишемии и решения вопроса о проведения коронарографии необходимо, по международным стандартам, определить значение тредмил-индекса при проведении нагрузочных проб. На КАГ направляются больные с индексом менее -11. Проведение СтрессЭХОКГ или сцинтиграфии рекомендуется пациентам с промежуточными показателями.
Поскольку в рассматриваемом сучае коронарография уже проведена, приходится менять порядок действий т.к. всплыл вопрос об АКШ.


2. Особенность хода огибающей артерии.
Соглашусь, что вмешательство в таких ситуациях улучшит прогноз, если будут представлены рекомендации, хотя бы не ниже 2В класса.


3. К сожелению, причиной большинства случаев инфарктов является разрыв молодых невидимых бляшек. Поэтому не стоит особо надеяться, что при изоляции стабильных старых бляшек (АКШ, ЧКВ) будет значимо уменьшен риск этого осложнения и улучшен прогноз.

[AYV]

Разрешите выразить своё видение ответов на поставленные вопросы:
1. если честно - я обратился к врачу, т.к. без боли за грудиной не мог двигаться даже тихим пешим ходом;

1а) решение на проведение ВЭМ было принято по ходу приёма у кардиолога без предварительного предупреждения, поэтому утром принимался полный набор рекомендованных медикаментов;

1б-в) ничего толком сказать не могу, но проводившие тест специалисты чего-то опасались (по их поведению), (возможно боялись, что я "загнусь" на аппарате),
следующим кардиологом, к которому я был направлен, тест был признан недостоверным;

2),3) здесь приём у следующего кардиолога (см. выше) совпал с присутствием в медучреждении вышестоящего руководителя, отбиравшего пациентов для стентирования. Он и принял решение, что я нужный кандидат,и результаты ВЭМ удовлетворили, и очень быстро были сделаны повторные анализы и холтер. Дальше я уже описывал;

2. тут я не компетентен (интересно узнавать о себе разные подробности, сколько во мне ещё этих особенностей? Однако.)

3. для этого я резко изменил рацион питания, снижаю вес, принимаю статины и др.

[drserg]

Повторюсь что, реваскуляризация при этом поражении (две короткие окклюзии) с помощью эндоваскулярного вмешательства мне не представляется технически сложной, а также неоправданной с точки зрения доказательной медицины.

[AYV]

Для drserg:
как я понял, в процессе коронарографии это не обсуждалось, хотя виды стентов рассматривались ранее, необходимость АКШ мне была озвучена уже в орит.
Наверное, я оказался сложным клиентом.