Хирургическое лечение ИБС

[Anna_Shvedova]

Уважаемые доктора (и замечательная Анна Евгеньевна в особенности!), от пациента, оказывается, и наши кардиохирурги отказались. Сначала предложили, а потом отказались, боятся.
Такой вопрос: к кому в Москве он может обратиться за консультацией со своей дискетой? На предмет целесообразности дальнейших действий - повторной КАГ, например, и решения вопроса об АКШ?
В пределах ближайшего месяца, например.

[audovichenko]

В НЦХ - к Жбанову Игорю Викторовичу
Тел. (495) 248-11-36
Адрес: Абрикосовский пер., д.2, 11 этаж

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Еще варианты - Кардиоцентр (Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15-а), ин-т трансплантологии (Москва, Щукинская, д.1).
Бакулевку не предлагаю, т.к. он там уже консультировался

[audovichenko]

В случае обращения к д-ру Жбанову можно на Вас сослаться или как?

Можно даже передать ему от меня большой привет

[vosk]

Сообщение от Anna_Shvedova

Про акральные некрозы я бы точно доложила . По клинике - ХАН 2б. ЛПИ тоже об ишемии свидетельствует. УЗДГ н/кон тоже для диабета не вполне характерна - проксимальное поражение, коллатерали функционируют. То, что нужна аортография, я понимаю. Тут вопрос - в каком порядке действовать. Пока что его ноги оставались без внимания совершенно.

поскольку исходно я получал специальность сосудистого хирурга, меня несколько больше волнует ОАСНК. Возможно, может оказаться полезным такой совет: учитывая то, что пациента впервые стали обследовать и предлагать кардиохирургическое лечение 1,5 года назад, а дело не сдвинулось с места (не считая увеличения ФК стенокардии со 2-го на 3-й), то неизвестно, сколько времени пройдет до действительно активных шагов в этот раз. Так вот, пациент ни разу не лечил свой ОАСНК. Пока суть да дело можно провести курс внутривенных инфузий стандартных препаратов ( конечно осторожно и с учетом противопоказаний - главным образом я говорю об ИБС). Поэтому алпростадил я бы не рекомендовал ( к тому же в аннотации к препарату в качестве показаний фигурируют 3-4 стадии ХАН, хотя по собственному опыту при использовании во 2ст у большинства пациентов отмечалось увеличение дистанции), а что-нибудь типа актовегина, солкосерила, трентала(тоже осторожно) можно попробовать. Все-таки до АББШ и после него лечить ОАСНК ему надо.
Dmitry Voskovets

[Anna_Shvedova]

А актовегин с солкосерилом при чем здесь? И в мыслях не было.. То, что для 2б рекомендуется (непонятно-насколько-эффективные вессел-дуэ-ф, трентал и т.д.) он получил, что ж мы. сложа руки будем смотреть. как он перемежающе хромает? Про вазапростан говорили (он и рекомендуется уже на стадии 2б) - решил пока подождать. Дистанция ходьбы, кстати, увеличилась
Зато статины с аспирином теперь принимает постоянно. Координаты московские передала, но пациент запуган в бакулевке и нашими и ненадежен. Хотя на консультацию съездить собирался.

[vosk]

Сообщение от Anna_Shvedova

А актовегин с солкосерилом при чем здесь? И в мыслях не было.. То, что для 2б рекомендуется (непонятно-насколько-эффективные вессел-дуэ-ф, трентал и т.д.) он получил, что ж мы. сложа руки будем смотреть. как он перемежающе хромает? Дистанция ходьбы, кстати, увеличилась
Зато статины с аспирином теперь принимает постоянно. Координаты московские передала, но пациент запуган в бакулевке и нашими и ненадежен. Хотя на консультацию съездить собирался.

Может это в современных условиях и смешно , но рекомендации актовегина и солкосерила исключительно исходя из опыта. Конечно после курса в/в инфузий - постоянный прием таблеток. Статины и аспирин - хорощий вариант.А почему недоверие к пентоксифиллину?
Интересно, отчего он стал больше ходить ? А раз у него так вяло продвигаются дела по сердцу, то таки и придется смотреть как он хромает, потому как на АББШ его вряд ли кто возьмет. А лечить ноги надо. И на фоне статинов с аспирином - покапаться пару раз в год - это совсем нелохо. Туда еще никотиновая кислота и реополиглюкин (традиции)
Dmitry Voskovets

[Anna_Shvedova]

Сообщение от vosk

Может это в современных условиях и смешно , но рекомендации актовегина и солкосерила исключительно исходя из опыта. Конечно после курса в/в инфузий - постоянный прием таблеток. Статины и аспирин - хорощий вариант.А почему недоверие к пентоксифиллину?
Интересно, отчего он стал больше ходить ? А раз у него так вяло продвигаются дела по сердцу, то таки и придется смотреть как он хромает, потому как на АББШ его вряд ли кто возьмет. А лечить ноги надо. И на фоне статинов с аспирином - покапаться пару раз в год - это совсем нелохо. Туда еще никотиновая кислота и реополиглюкин (традиции)
Dmitry Voskovets

Нет, по традиции - не наш вариант. Как и рекомендации исключительно исходя из личного опыта. Предпочитаю обратиться к мировому опыту - может быть, у меня не всегда хорошо получается в силу разных обстоятельств, но по-любому лучше никотиновой кислоты №10 в/м. Посмотрите в поиске дискуссии по актовегину, например. Или про доказательную медицину.
Про нехирургическое лечение ХАН 2б нарою ссылок, как буду за другим компом. Очень жаль, что оно здесь только нехирургическое..
Насчет того, что статины и аспирин - хороший вариант, а какой еще может быть вариант? Ему должны были назначить статины и аспирин сразу, как только установлен был диагноз ИБС. Как и ингибиторы АПФ с бета-блокерами, тем более у больного ХСН.

[vosk]

Сообщение от Anna_Shvedova

Посмотрите в поиске дискуссии по актовегину, например. Или про доказательную медицину.

большое спасибо. там много интересного и даже веселого .
удачи с пациентом.
Dmitry Voskovets

[Dr.Vad]

Уважаемая Анна,

Фрагмент недавнего обзора по терапии PAD (PVD), которыи показывает, что назначенный статин может быть влиять на перемежающую хромоту/дистанцию ходьбы (кстати здесь и в другом обзоре по ссылке трентал замалчивается/не рекомендуется, несмотря на одобрение FDA), цилостазол неплох, но по-моему недоступен в России и не рекомендуется при ХСН.

Exercise. In patients with stable intermittent claudication, exercise significantly improves maximal walking time and overall walking ability.41 Exercise is more effective than angioplasty for improving walking time and is also more effective than antiplatelet therapy, but it does not differ significantly from surgical treatment.42 The optimal exercise program for improving distances walked without claudication pain in patients with PAD involves intermittent walking to near-maximal pain over a period of at least 6 months.42 The mechanism by which exercise improves leg symptoms is uncertain, but it does not appear to operate through improvement of the ABI or growth of collateral vessels.43

Statin Drugs. In the randomized Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S), simvastatin (20 to 40 mg/d) significantly reduced the incidence of new intermittent claudication from 3.6% (placebo) to 2.3% (simvastatin) over a median period of 5.4 years in 4444 patients with prior MI or angina pectoris (relative risk reduction [RRR], 0.62%; 95% CI, 0.44%-0.88%).44 Both simvastatin and atorvastatin also improve pain-free walking time.45-46 Observational data suggest that it is the non–cholesterol-lowering properties of statins that favorably influence leg function in patients with PAD.47-48

Blood Pressure–Lowering Drugs. Contrary to prior belief, beta-adrenergic antagonist drugs do not worsen intermittent claudication in patients with PAD but, if indicated, should be used with caution in severely affected patients.49 The combination of atenolol and nifedipine marginally reduces maximal treadmill walking distance,50 while angiotensin-converting enzyme inhibitors (captopril, perindopril) may improve walking distances.51-52

Cilostazol. Cilostazol is an inhibitor of phosphodiesterase type 3 and thereby inhibits platelet aggregation and causes vasodilation. A meta-analysis of 8 RCTs involving 2702 patients demonstrated that cilostazol improved maximum walking distance and pain-free walking distance.53 Although cilostazol has not been associated with the increase in cardiac mortality seen with other phosphodiesterase inhibitors such as milrinone (which was developed for the treatment of heart failure), it remains contraindicated in patients with PAD who have coexistent cardiac failure.

Other Treatments. Ticlopidine54 and ginkgo biloba special extract (Egb 761)55-56 significantly increase pain-free walking distance. Numerous other therapies, such as naftidrofuryl, pentoxifylline, garlic, testosterone, levocarnitine, propionyl-L-carnitine, and chelation therapy have been evaluated in RCTs but have not been shown to be effective or are less effective than established treatments.57-60 A variety of strategies to stimulate new collateral channels in peripheral ischemia, such as the use of growth factors and autologous bone marrow cells, are currently being evaluated.61-62

Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Who Have Diabetes
Target Levels of Risk Factors in Patients With Diabetes


Blood pressure <130/80 mm Hg

Low-density lipoprotein cholesterol level <2.6 mmol/L (100 mg/dL)

Triglycerides level <1.7 mmol/L (150 mg/dL)

High-density lipoprotein cholesterol >1.1 mmol/L (40 mg/dL)

Glycosylated hemoglobin level <7%

Из JAMA. 2006 Feb 1;295(5):547-53.
Medical treatment of peripheral arterial disease.
Hankey GJ, Norman PE, Eikelboom JW

Полный текст бесплатен и доступен здесь после регистрации

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Еще июньский обзор в AFP:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Vad]

Уважаемый Денис,

Вот что пишут об стандартизированном экстракте:

EGb 761: ginkgo biloba extract, Ginkor

Drugs R D. 2003;4(3):188-93

EGb 761 [Ginkgo biloba extract EGb 761, Rokan, Tanakan, Tebonin] is a standardised extract of Ginkgo biloba leaves and has antioxidant properties as a free radical scavenger. A standardised extract of Ginkgo biloba leaves is a well defined product and contains approximately 24% flavone glycosides (primarily quercetin, kaempferol and isorhamnetin) and 6% terpene lactones (2.8-3.4% ginkgolides A, B and C, and 2.6-3.2% bilobalide). Ginkgolide B and bilobalide account for about 0.8% and 3% of the total extract, respectively. Other constituents include proanthocyanadins, glucose, rhamnose, organic acids, D-glucaric and ginkgolic acids. EGb 761 promotes vasodilation and improves blood flow through arteries, veins and capillaries. It inhibits platelet aggregation and prolongs bleeding time. EGb 761, which was originated by Dr Willmar Schwabe Pharmaceuticals (Dr Willmar Schwabe Group), has been available in Europe as a herbal extract since the early 1990s. However, products containing EGb 761 are not approved for use by the US FDA. As a dietary supplement, Nature's Way in the US distributes and markets a standardised extract of Ginkgo biloba leaves (the EGb 761 Formula) under the name Gingold Nature's Way. The French company Beaufour-Ipsen and its German subsidiary Ipsen Pharma are co-developing EGb 761 with Dr Willmar Schwabe Group. Beaufour-Ipsen (France) is developing EGb 761 as Tanakan, Dr Willmar Schwabe Pharmaceuticals (Germany) as Tebonin and Ipsen Pharma (Germany) as Rokan. Intersan was formerly developing EGb 761 in Germany, but Intersan appears to have been merged into Ipsen Pharma.

А это выдержка из комментария американских коллег:

How can the main findings of this meta-analysis—that Ginkgo biloba improved pain-free walking by 34 meters when compared with placebo—be applied in practice? Although ginkgo was well tolerated and less expensive than the two FDA-approved drugs, clinicians will remain reluctant to recommend this herbal medicine to their patients. Why? First, as the authors point out, the effect was modest, especially as compared with exercise programs. Second, clinicians prefer to use products that have only one active ingredient and better-defined mechanisms of action. In addition, with the passing of the 1994 Dietary Supplement Health and Education Act, herbal products are not required to undergo screening by the FDA for safety, effectiveness, or product quality. This act permits manufacturers to claim that their products enhance "normal structure and function," without submitting evidence to the FDA or any other regulatory body. Therefore, unlike regulated drugs, the burden of proof rests with the FDA to disprove health claims made by the manufacturers. For the pharmaceutical-herbal companies, this permits direct access to consumers. Companies also save about $500 million and 17 years on research and development for each product. However, unregulated sale of these products may result in exposure to heavy-metal toxicity, adulterants, variable dosing, and even incorrect herb identification.

It is no wonder that clinicians are reluctant to recommend herbal products. Even when an herbal medication is shown to be safe and effective in clinical trials, there is no guarantee that the over-the-counter formulations will be comparable. Herbal products should be regulated for safety and product quality so that clinicians who wish to prescribe them will be able to apply the results of research without fear of doing harm to patients.

Из Am J Med. 2000 Mar;108(4):341-2.

Похоже, что экстракт имеет дозозависимый эффект:

The pain-free walking distance improved in both groups. There was a mean increase of 60.6 m in the group of patients who received 120 mg Ginkgo biloba extract daily and a statistically significant higher (p = 0.0253) mean increase of 107.0 m in the group of patients who were treated with the higher dosage (240 mg).

Arzneimittelforschung. 1999 Nov;49(11):900-4

[Old Thomas]

Как-бы из личного опыта, если не возражаете.
У меня у самого стадия 2а, уже. В мои то годы. Принимаю такую комбинацию:
Утром: беталок(метапролол), 25мг
Днем во время еды: Эзитимиб, 10 мг
На ночь: плавикс, 75мг, Тромбо-АСС,100мг, Аторис, 10мг и вторую половину беталока.
Чем это лечение отличается от назначенного врачом. Почти ничем, кроме того что атенолол, повышающий холестерин, я заменил на беталок, повышающий его заметно меньше, и добавил Эзетрол (Эзитимиб), о котором наверное у нас еще мало слышали. Это отличный заменитель ниацина, в том смысле, что не надо рисковать возможными осложнениями типа язвы, не надо за час до него принимать аспирин, чтобы уменьшить выраженность приливов к голове и покраснение лица, и вроде бы тот же самый эффект (снижение триглицерида)
Учитывая наследственные факторы, о которых я тут писал в соседней теме, про АКШ у мамы и т.д. и чем там все закончилось, учитывая плохой холестерин (в недалеком прошлом 7, нынче 5,8 и другие не очень важные показатели, в т.ч. данные КГ) как-то самому ложиться под нож на АКШ не хочется, даже за границей, ну так вот, данная комбинация увеличила дальность моей ходьбы с 700 метров до полутора километров. Одышка небольшая есть. Стенокардия прошла совсем, и хромота тоже. Гипертония ушла, с 165/95 на 145/75 вечером, что вполне терпимо, я полагаю. Схема не затратная, у меня какие-то 400 баксов в месяц на это уходят, результат вроде на лицо, через полгода думаю повторную КГ сделать, может и там все неплохо, и сосуды прочистились, такое ведь тоже бывает, нет?

[Dr.Vad]

Вообще-то эзитимиб не имеет отношения к ниацину, медленно-высвобождающийся ниацин называется ниаспан (niacin ER; Niaspan), Kos Pharmaceuticals, Inc., эзетимиб блокирует кишечное и печеночное всасывание холестерина.
На мой взгляд, если даже Вы имели в виду общий холестерин, то имеющееся значение 5,8 далеко от желаемого. По общему целевые цифры примерно 4,5, но лучше ориентироваться по холестерину низкой плотности - его целевые менее 2,6. Для этого имеет смысл увеличить дозу аторвастатина до 40 мг а то и 80, тем более, что малые дозы статинов замедляют рост бляшек, а большие - останавливают или даже идет их регресс.
Все-таки уточните цифры и какого холестерина Вы привели в динамике, потому что, ожидаемый средний эффект от назначения аторвастатина и эзетимиба в указанных дозах 10+10 снижает холестерин низкой плотности более чем наполовину (55-60%) или примерно на 40% общий холестерин. Если ОХ действительно был 7,..., то сейчас при нормальном ответе на терапию он должен стать примерно 4,0-4,5.

[Old Thomas]

Сообщение от Dr. Vad

По общему целевые цифры примерно 4,5, но лучше ориентироваться по холестерину низкой плотности - его целевые менее 2,6. Для этого имеет смысл увеличить дозу аторвастатина до 40 мг а то и 80

я вообще-то не очень соблюдаю диету, чтобы ОХ был в районе 4,0 Точнее, я ее вообще практически не соблюдаю, в том числе и курю, и пью