#16
|
||||
|
||||
Уважаемые коллеги!
Спасибо за вашу поддержку, активный отклик и участие! Приятно осознавать, что ДК остается надежным причалом для врачей, искренне пытающихся найти верное решение среди энтропии возможных вариантов. Извиняюсь, что надолго пропал из темы – одно из тяжелых дежурств, когда утренний кофе идешь пить в 10 вечера ). Периодически, между больными, я обновлял топик, пока, собственно, целевой пациент не был повторно взят на стол. К сожалению, мой кейс далеко не для PCR. В районе 16 часов было принято решение, что тянуть дальше нельзя: ST без динамики, правый блок без динамики, боли субъективно нарастают, влажные хрипы появились в нижних отдела правого легкого.. Поставил гайд – там реокклюзия по проксимальному краю стента. Проводник в просвет – по нолям. Баллон без инфляции (с большим трудом проведен) – также ноль. БАП в стентированной области – минимальный кровоток TIMI 1, резкий спазм ПМЖВ на протяжении, массивный краевой тромбоз в просвете. Интегрилина у меня нет /и вообще много чего нет, горько перечислять. Не оправдывая свою криворукость, просто заранее скажу, что техническое оснащение лаборатории не позволяет полностью реализовать все озвученные дельные рекомендации/. Гепарином, нитратами, шаманскими плясками с бубном и баллоном удалось получить фрагментировать тромбы и получить какую-то приемлемую перфузию. Больной на это никак не отреагировал (находясь, правда, под хорошей атаралгезией). Да – баллон по-честному стоял там, где оставили, признаков нестабильности не подавал. Пытался многократно и поддутым баллоном его сдвинуть (выгнулся дугой, но не сдался – вынужден согласиться с коллегой Susanin – фиксация весьма стойкая) и подобием ретривера из самодельной петли сложенного проводника; запутанными проводниками – не сдался ни на миллиметр. Кажется, еще что-то… При контроле – вновь реокклюзия ПНА, опять не до экстракций – снова БАП, и уже, похоже, с хорошей микроэмболизацией дистального русла. Ригидный краевой тромбоз в пределах стентированной области. Еще выдавился тромб в крупную ДВ-1 (эквивалент интермедии) – успешно фрагментирован баллоном с восстановлением адекватного кровотока. 2,5 часа операции, суммарно > 45 минут просвечивания – в общем, решил, что надо остановиться. Поставил еще один стент в проксимальный отдел (армировал баллон и протяженную область краевого тромбоза), от души дотянул NC-баллоном. TIMI-2, резкая спастика на протяжении. На этом пока все. Больной в ПРИТе, болей нет. ЭКГ без динамики – наверное, ПМЖА снова закрылась, не питаю иллюзий. Но боюсь, что на этом мои возможности эндоваскулярного лечения исчерпаны. Цитата:
Похоже, что ему придется дать переболеть ИМ. И больной трехсосудистый (каюсь, сфокусировался клиникоопределяющей артерии), так что шунтирование будет по полной программе. Цитата:
Цитата:
Еще раз всем спасибо! Хвастаться нечем, с щемящим сердцем делюсь результатом, но, полагаю, обязан все рассказать as is. |
#17
|
||||
|
||||
Простите, забыл: картинки, конечно же, готов выложить. Но там настолько ничего такого, чего кто-либо не видел, нет, что в целом не вижу смысла.
|
#18
|
|||
|
|||
cerebellum, cкажите пожалуйста, какой инструмент был использован при этой пластике (проводник, баллон, стент)? если это конечно не затронет ничьи интересы.
|
#19
|
|||
|
|||
Надо попросить drserg рассказать о своем опыте. Вроде у него была пара случаев отрыва баллона. Может нам уже пора серьезно опасаться подобного?
|
#20
|
|||
|
|||
У меня был случай обрыва баллона - в передней нисходящей артерии остался дистальный конец около 20 см. Это произошло при попытке удаления его после предилатации. В результате - он окклюзировал артерию, и я другим баллоном по этому же проводнику протолкнул его в дистальный сегмент ПНА. Проходимость артерии восстановилась и у меня было время подумать как решить эту проблему. Я завел второй коронарный проводник параллельно первому, по нему баллон 1,5-20, раздул дистальнее обрывка и беспрепятственно "выгреб" его в направляющий катетер.
Важно, не удалять коронарный проводник из потерянного инструмента и обеспечить хорошее скольжение для ретракции из коронарной артерии. В Вашей ситуации, наверное, нужно было провести второй проводник под стентом в ДВ, раздутым баллоном малого диаметра отогнуть стент от интимы ПНА и высвободить оторванную часть баллона, вероятно, после этого, она поддалась бы вытягиванию. |
#21
|
||||
|
||||
|
#22
|
||||
|
||||
|
|
#23
|
|||
|
|||
Очень интересный случай! ИМХО, если нет уверенности, насколько прочно и где именно фиксирован баллон, лучше отжать его путем установки еще одного стента в ПМЖВ, чтобы избежать более серьезных осложнений...очень может быть, что обошлось бы без КШ или тромбозов в отдаленном периоде. Например, я уже видел нескольких больных с тройным слоем стентов в одном сегменте, и с эндотелизацией в итоге все было неплохо. Диагональная артерия в данном случае не очень крупная, серьезных проблем от ее окклюзии быть не должно.
Респект за упорство! |
#24
|
|||
|
|||
Цитата:
|
#25
|
||||
|
||||
|
#26
|
|||
|
|||
Шафт и сам баллон имеют большой профиль, который не позволяет достичь адекватной аппозиции стента, которым фиксируется оторванный инструмент, следовательно сохраняется высокий риск тромбоза артерии. Я считаю, что следует удалять инородные тела из коронарных артерий, а не фиксировать их дополнительными стентами
|
#27
|
|||
|
|||
А как, в данном случае, например? Баллон же там так застрял, что аж шафт порвался! Представляю себе ощущения оператора, когда он пытался баллон вытащить - кажется, что все сердце сейчас через гайд вытянешь
|
#28
|
|||
|
|||
Цитата:
|
#29
|
|||
|
|||
Идея понятна, но достижима только при пережатии зажимами брахиоцефальных артерий непосредственно у устьев...т.е. если анестезиолог вручную пережмет сонную, это будет однозначно выше, чем нужно, и на траекторию полета эмбола не повлияет, только немного его задержит. Так что не нужно дополнительно ишемизировать мозг в трудной ситуации
|
#30
|
||||
|
||||
Цитата:
например, у нас есть один товарищ (как раз анестезиолог), думаю, что если его попросить кулаком боюшную аорту пережать, - он пережмет! а шею - и подавно... |