Пароксизмальная форма трепетания-фибрилляции предсердий

[Belka309]

Добрый день!
Через 1 день после выписки из больницы пульс стал 70-72 удара, аритмии не было, состояние стало прекрасным.(В больнице отменили антиритмики и бета-блокаторы). Такое состояние продержалось неделю с пульсом 70-72 удара и без аритмии. Через неделю и по сей день каждый день приступы аритмии (я так думаю, что это фибрилляция предсердий, в обычном механическом тонометре слышны хаотичные удары). Когда аритмия проходит, пульс 70-72, при приступах аритмии пульс от 85 до 110 ударов. Приступы происходят постоянно в течении дня, с 15 июня не было дня без приступов. 17 июня муж позвонил в больницу врачу, который его вел, она сказала что это вывелся кордарон и началась аритмия. Сказала начать прием беталок-зок по 50 мг. в день. Муж начал принимать беталок-зок, но состояние его без изменений. Скорей всего это маленькая для него доза (до РЧА доза беталока составляла 150-200 мг. в день в зависимости от пульса).
Вопрос:
1. Можно ли повышать дозу бета-блокатора, если вопрос блокады еще не отпал (хоть пульс восстановился с 40 до 70 ударов, но это же не показатель отсутствия блокады?) (холтер будем вешать только 12 июля)?
2. Раньше приступы аритмии были реже, могло ли на это повлиять РЧА?
3. Что можно в его случае сделать, чтобы уменьшить ЧСС (не может выйти из дома с таким пульсом, начинается сильная одышка)?
4. При приступах аритмии начинает скакать давление в сторону увеличения 140-145/90, на таблетках рабочее давление 130/80 (принимает 1т. атаканд плюс утром и 1 т. нормодимин 5 мг вечером) это так бывает при приступах (не понимаю, я читала что давление наоборот падает)?
Спасибо за ответ!

[Belka309]

Добрый день!

27.07.2011г. снова госпитализация. После очередного холтера вердикт врачей - полная АВ блокада + кардиостимулятор.
Вот выписка из больницы:
СМЭКГ 27.07.2011 Трепетание предсердий с ЧПС 230 мин, 1:1, 3:1 с ЧЖС 73-230 мин.
ОАК от 27.07.2011 L-9.6 Эр-5,39 Hb-150, Тр-229,Н-66%, Л-23%, М-7,3 % Э-1,7% Б-0,7%
ОАК от 03.08.2011 L-9.08 Эр-3,99 Hb-119, Тр-222,Н-66%, Л-22%, М-4,8 % Э-4,8% Б-0,4%
Биохимия от 27.07.2011 г. АлАТ-32, АсАТ-24, Общий белок- 72, мочевина- 7, креатинин- 112, билирубин общий -17, глюкоза -5,79, калий- 4,07, натрий - 142.
МНО в норме (2,45), ТТГ в норме (сдавали отдельно, цифры нет под рукой)
ЭХО от 27.07.2011 (во время аритмии)
ЛП 49х69, КДР на верхней границы нормы 55 мм
МЖП утолщена 12 мм
Задняя стенка не утолщена ЛЖ 9 мм
Общая сократимость снижена ЛЖ: ФВ 39-40%
ПП 46х59
Полость правого желудочка на верхней границе нормы 30 мм
28.07.2011 г. во время ВЭФИ восстановился синусовый ритм и выполнена РЧА каватрискупидального перешейка. (хотя планово была назначена полная АВ-блокада+ кардиостимулятор).
местная анестезия раствором Лидокаина 0,25%-20 мл в области паховой связки справа. По сельдингеру дважды пунктирована правая бедренная вена, установлены интродьюсеры 8 и 8 Fr.Проведены электроды диагностический Multicath, аблационный Blazer Boston Scientific 7Fr и установлены в типичных местах. Документировано : ТП с циклом 283 мс. Серия РЧ воздействий 40Вт 50С в области истмуса (№6) с восстановлением синусового ритма с ЧСС 60 (№3). При контрольной стимуляции критерии истмус-блока получены (136-106, 147-142 мс). Удалены интродьюсеры и электроды. гемостаз. Даващая повязка.
СМ-ЭКГ от 01.08.11 единичные СВЭ, единичные ЖЭ. Мин ЧСС 63, ср ЧСС 77
ЭХОКС от 01.08.11 ЛП 49/68, КДР 54/55, ФВ 48-49%, РМК+/++, РТК +/++.
ТС места пункции от 01.08.11 ОБА проходима, кровоток магистральный, данных за пульсирующую гематому нет. По зад поверхности ОБА, ГБА лоцир неодн эхогенности образование 6.8/7.5 см (тромбированная гематома?)
КТ ОГК, ОБП, мал.таз - очаговые образования в/доли левого легкого (4-10 мм в диаметре).
Состояние после пункции правой бедренной вены. Имбибиция кровью клетчатки правой паховой области, правой наружной запирательной и правой гребешковой мышщ.
Торакальный хирург: Округлое образование в/доли левого легкого (Туберкуломы?). Рек-но КТ динамика через 3 мес. с повтор.консультацией.
ЭКГ пр выписке - синусовый ритм с ЧСС 88.
На фоне терапии, после операции улучшение состояния.
Прием препаратов:
Варфарин, плавикс, атаканд плюс, нормодипин 5мг, кордарон по схеме (сейчас 1 т. 5 дней в неделю), статины, омез (пропил 7 дней после выписки), сорбифер-дурулес 2 р. в день по 1 т., гепариновая мазь.

Состояние после второй РЧА (не обращая внимание на гематому) было просто замечательным. Постепенно ЧСС стало снижаться и держалось все время около 60-65 ЧСС. Нарушений ритма не наблюдалось, давление держалось в норме.
Но вот 20.08.2011 г. произошла беда, снова сорвался ритм, вызвали скорую, трепетание предсердий , безуспешные попытки восстановить ритм кордароном. Пульс все время 100-105 в покое, опять все повторяется как и после первой РЧА.
В начале сентября идем на холтер, но тут и так все ясно, что вердикт врачей - полная АВ блокада + кардиостимулятор. Муж сначала месяц назад соглашался, теперь говорит что ставить кардиостимулятор отказывается.
Вопрос:
1) Кардиостимулятор насколько я понимаю не решит вопрос восстановления ритма? Он может только решить вопрос урежения ЧСС?
2) После установки кардиостимулятора, если аритмия будет существовать, то ФВ будет также мала или при достижении оптимальной ЧСС ФВ будет такая же как и при синусовом ритме (в выписке ЭХО от 27.07 (до операции, при трепетании предсердий) ФВ 39-40%, а после операции ЭХО от 01.08. ФВ 48-49%)?
3) Неужели у него нет вообще ни на что шансов, кроме кардиостимулятора? (две безуспешные операции + большие размеры сердца)
4) Если поставят кардиостимулятор, можно ли будет делать КТ (или нельзя только МРТ) для дальнейшего наблюдения легких?
Спасибо за ответ!
Пожалуйста не оставляйте без внимания мои вопросы.

[Korzun]

А почему бы не попробовать оставить хроническую (постоянную) форму фибрилляции предсердий (от трепетания, как я понял, удалось избавиться?) и контролировать частоту сокращений желудочков медикаментами без ЭКС и без повторных РЧА ?
Кардиостимулятор (ЭКС) мешает делать только МРТ.

[Belka309]

Спасибо за ответ.
В том то и дело, что от трепетания предсердий не удается избавиться. После первой РЧА по холтеру поставили постоянная форма трепетания предсердий с максимальной ЧСС 230 (на кордароне и беталок- зоке). Сейчас скорая сделала кардиограмму тоже трепетание, пульс постоянно в покое держиться 100-110 с субботы. Урежать пульс с помощью антиритмиков и бета-блокаторов не удается.
Хотелось бы еще увидеть ответ на этот вопрос:
2) После установки кардиостимулятора, если аритмия будет существовать, то ФВ будет также мала или при достижении оптимальной ЧСС ФВ будет такая же как и при синусовом ритме (в выписке ЭХО от 27.07 (до операции, при трепетании предсердий) ФВ 39-40%, а после операции ЭХО от 01.08. ФВ 48-49%)?

[Korzun]

При нормосистолии ФВ стабилизируется на приемлимых цифрах.

[Belka309]

Т.е я так понимаю, что на ФВ влияет не сам факт аритмии, а показатель ЧСС? В любом случае, есть аритмия или нет показатель ЧСС, если он выше нормы, ухудшает работу сердца?

[Korzun]

Не совсем.
Частота сокращений сердца влияет больше.
Сказать, что факт аритмии не влияет вообще - не верно, влияет, но меньше.

[Belka309]

Добрый день!
Врач для урежения ЧСС назначил кордарон 3 раза в день по одной таблетке+ 25-50 мг метопролола. Муж пьет третий день, ЧСС 70-85 стало (было 100-105).
Подскажите не опасно ли такое сочетание препаратов в такой дозе?

[Korzun]

Под контролем врача и ЧСС не опасно.

[Belka309]

Добрый день!
Прошло 4 месяца после второй РЧА. После подобранной терапии ЧСС нормализовалась. 2 последних холтера- Постоянная форма трепетания предсердий с ЧСП 200 в 1 мин с регулярным (3:1) проведением, с ЧЖС 64-115 в мин. (средняя 76 в мин.) Единичные желудочковые экстрасистолы.
Принимает следующие препараты: ко-ренитек 1т., плавикс 1 т, кордарон 200 мг. в день по пятидневной схеме, 75 мг. метопролол, варфарин (МНО 2,4), тулип 10 мг (холестерин в норме).
Самочувствие мужа сейчас нормальное, лучше, чем было при пароксизмальной форме ТП. Занимается плаваньем в бассейне 3 раза в неделю. Физические нагрузки только увеличивает, переносит их нормально.
12.12. пошли на плановое обследование:
холтер - показатели не изменились (постоянная форма ТП, средняя ЧСС в среднем 75). А вот показатели ЭХО изменились только в худшую сторону.
ЛП-48х64 мм
КДР-52 мм
МЖП-11 мм
Задняя стенка ЛЖ-9 мм
ФВ-35-37% (стала ниже)
ПП-44х62 мм
Полость ПЖ на верхней границы нормы.
Не знаем какой еще есть выход в нашей ситуации. Мы понимаем, что восстановить, даже вернее удержать синусовый ритм шансов очень мало, учитывая размеры предсердий и сопутствующий анамнез. Но оставлять так -это прогрессирование сердечной недостаточности, снижение ФВ.
Подскажите, что можно сделать в нашем положении и каков прогноз с такой ФВ?
Спасибо за ответ!

[Korzun]

Сохранение трепетания в предсердиях - прогностически плохо. Я бы задумался о всех возможных методах перевода трепетания в фибрилляцию. Не исключено, что потребуется еще одна РЧА.

[Belka309]

Я думала что особой разницы между трепетанием и фибрилляцией не существует в плане негативных последствий и осложнений. Каким образом можно перевести трепетание в фибрилляцию? Плохой прогноз в чем конкретно заключается?

[Korzun]

Перевод: медикаменты, кардиоверсия, кардиостимуляция, РЧА.

Трепетание - это координированное полноценное сокращение предсердий.
Фибрилляция - это хаотичные колебания стенок предсердий.
Т.е. при трепетании 3 к 1 предсердие трижды наполняет желудочек сердца кровью, а желудочек делает всего одно сокращение. Т.е. существенное переполнение объемом, т.е. быстрое развитие и усиление сердечной недостаточности.
При фибрилляции вклад предсердий получается минимальный, в желудочек кровь поступает самотеком, перегрузки нет.
Надеюсь, что объяснил понятно.

[AlexAV]

Насчёт хронического трепетания - вопрос неоднозначный. Если блокада в кавотрикуспидальном истмусе сделана добросовестно, то вопрос о трепетании отпадает сам собой. Тут дело вот в чём. Есть несколько способов проверки блокады в перешейке. Я полагаю, что ваши аритмологи просто определяют наличие блокады, а на самом деле её нет. Цифры при блокад в перешейке "165 - 170 мс" мне ни о чём не говорят. Если истмус небольшой, то блокада может быть и при 130-140 мс. Важно- правильно поставить катетеры для определения времени проведения импульсов в сердце. Кроме того, бывает ещё также и левопредсердное трепетание, которое также нельзя сбрасывать со счетов.

[Belka309]

Все возможные медикаменты испробованы. Две РЧА. Как было ТП так оно и остается. После кардиоверсии нет шансов, что ритм надолго восстановится или перейдет в фибрилляцию.Получается, если я правильно поняла единственный выход - это установка кардиостимулятора? Но кардиостимулятор не устраняет же аритмию, он только помогает добиться оптимальной ЧСС(что пока получается медикаментозно)?