|
#17
26.04.2005, 09:55
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Сейчас больной на амиодарон+метопролол: попробуйте отменить и сделать суточное мониторирование ЭКГ  ИКД существенно ЛУЧШЕ амиодарон+метопролол! Амиодарон+метопролол не самая безопасная комбинация, амиодарон - препарат с массой побочных эффектов. ИКД - вариант уменьшения агрессивности медикаментов, причем ЛУЧШИЙ вариант. 
|
|
#18
26.04.2005, 10:52
|
|||
|
|||
|
Михаил Юрьевич прав. Никаких показаний ИКД нет. Сейчас можно определенно сказать, что ФЖ вызвана зоной ишемии при ОИМ. Миокард или умер или стал здоровым. И субстрата для ФЖ нет. Это понятно всем, кроме Александра Ивановича.
Дополнение к анамнезу. Когда были ФЖ, я с сыном договорился, что если за выходные ФЖ не прекратятся, то показана установка ИКД. Надо деньги а понедельнику. Он был готов платить. Но ситуация изменилась. Еще факт.(Торжествуйте Александр Иванович). Родной брат больного в более молодом возрасте перенес инфарт миокарда. Лечился у нас, даже лежал на той же койке №3. Острый период без особенностей. Был выведен в отделение. Через неделю после перевода умер в туалете.
|
|
#19
26.04.2005, 11:15
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Вы же сами себе противоречите Отмените только амиодарон (метопролол после ОИМ отменять не гуманно) и сделайте суточное мониторирование через 1 месяц! Понятно всем - это кому: брату больного? Корригированый QT измерили перед выпиской? По имплантации ЭКС и ИКД есть руководство: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Патофизиологические предпосылки о зонах ишемии и их пагубном влиянии умиляют, но на практике число желудочковых аритмий после ОИМ увеличивается, а НЕ уменьшается! В чем же субстрат ЖТ и ФЖ у больных после инфаркта, когда по Вашим словам что умерло, а что-то выздоровело (черное и белое!)? Других цветов нет? Зачем делают аблации при желудочковых аритмиях, в т.ч. ишемической природы? Зачем нужны ИКД, когда все умерло или осталось здоровым?
|
|
#20
26.04.2005, 11:23
|
||||
|
||||
|
Уважаемый Юрий Андреевич!
Мне не совсем понятны нотки враждебности, мы с Вами разве по разные стороны баррикад? Ведь я всего лишь спросил: А какова средняя и минимальная ЧСС за сутки по Холтеру? Вы информируете таких больных о возможности имплантации ИКД? На второй вопрос Вы ответили немного странно, но положительно. На первый - ответа нет. Мне понятно, что критерии к имплантации ИКД в РФ значительно строже из-за дороговизны устройства. Но выбор цены - это выбор больного, а не врача.
|
|
#21
26.04.2005, 11:39
|
||||
|
||||
|
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Recommendations for ICD Therapy Class I 1 Cardiac arrest due to VF or VT not due to a transient or reversible cause. (Level of Evidence: A) (103-105,202,203,205-211,216,217,219,221,238,260,267,269,406,407) 2 Spontaneous sustained VT in association with structural heart disease. (Level of Evidence: B) (103-105,202,203,205-211,216,217,219) 3 Syncope of undetermined origin with clinically relevant, hemodynamically significant sustained VT or VF induced at electrophysiologic study when drug therapy is ineffective, not tolerated, or not preferred. (Level of Evidence: B) (204,213,215,219,227,228,266,406) 4 Nonsustained VT in patients with coronary disease, prior MI, LV dysfunction, and inducible VF or sustained VT at electrophysiologic study that is not suppressible by a Class I antiarrhythmic drug. (Level of Evidence: A) (220,308,405) 5 Spontaneous sustained VT in patients without structural heart disease not amenable to other treatments. (Level of Evidence: C) Class IIa 1 Patients with left ventricular ejection fraction of less than or equal to 30% at least 1 month post myocardial infarction and 3 months post coronary artery revascularization surgery. (Level of Evidence: B) (429) Class IIb 1 Cardiac arrest presumed to be due to VF when electrophysiologic testing is precluded by other medical conditions. (Level of Evidence: C) (211,218,267,276) 2 Severe symptoms (e.g., syncope) attributable to ventricular tachyarrhythmias in patients awaiting cardiac transplantation. (Level of Evidence: C) (310,311) 3 Familial or inherited conditions with a high risk for life-threatening ventricular tachyarrhythmias such as long-QT syndrome or hypertrophic cardiomyopathy. (Level of Evidence: B) (8,41,277,282,284,288,300-302) 4 Nonsustained VT with coronary artery disease, prior MI, LV dysfunction, and inducible sustained VT or VF at electrophysiologic study. (Level of Evidence: B) (103,205,212,217,220,307,308) 5 Recurrent syncope of undetermined origin in the presence of ventricular dysfunction and inducible ventricular arrhythmias at electrophysiologic study when other causes of syncope have been excluded. (Level of Evidence: C) 6 Syncope of unexplained origin or family history of unexplained sudden cardiac death in association with typical or atypical right bundle-branch block and ST-segment elevations (Brugada syndrome). (Level of Evidence: C) (443,444) 7 Syncope in patients with advanced structural heart disease in whom thorough invasive and noninvasive investigations have failed to define a cause. (Level of Evidence: C) Class III 1 Syncope of undetermined cause in a patient without inducible ventricular tachyarrhythmias and without structural heart disease. (Level of Evidence: C) 2 Incessant VT or VF. (Level of Evidence: C) 3 VF or VT resulting from arrhythmias amenable to surgical or catheter ablation; for example, atrial arrhythmias associated with the Wolff-Parkinson- White syndrome, right ventricular outflow tract VT, idiopathic left ventricular tachycardia, or fascicular VT. (Level of Evidence: C) (259-263) 3 Ventricular tachyarrhythmias due to a transient or reversible disorder (e.g., AMI, electrolyte imbalance, drugs, or trauma) when correction of the disorder is considered feasible and likely to substantially reduce the risk of recurrent arrhythmia. (Level of Evidence: CB) (414,445,446) 4 Significant psychiatric illnesses that may be aggravated by device implantation or may preclude systematic follow-up. (Level of Evidence: C) (316,317) 5 Terminal illnesses with projected life expectancy less than 6 months. (Level of Evidence: C) 6 Patients with coronary artery disease with LV dysfunction and prolonged QRS duration in the absence of spontaneous or inducible sustained or nonsustained VT who are undergoing coronary bypass surgery. (Level of Evidence: B) (309) 7 NYHA Class IV drug-refractory congestive heart failure in patients who are not candidates for cardiac transplantation. (Level of Evidence: C) Докажите, что в данной ситуации это III - пункт 4 (временно и обратимо). Хотя, тут все рассудит время - 1 - 3 месяца и будет точно понятно - нужен ли ему ИКД. Только бы, не дай бог, за это время ничего не произошло бы... ИКД ведь лучше амиодарона.
|
|
#22
26.04.2005, 11:45
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
|
|
#23
26.04.2005, 11:55
|
||||
|
||||
|
Цитата:
А говорить про больного на активной антиаритмической терапии (амиодарон), что у него нет показаний к ИКД, гуманно??? ИКД - прогностически лучше амиодарона, вот я и спорю. Ведь речь идет даже не об очередном инфаркте, а о ЖИЗНИ!!! С ИКД больше шансов ее сохранить. Понимаю, что дорого... А вот, если бы бесплатно, то что выбрали бы: ИКД или амиодарон? Думаю - ИКД... А в результате нас рассудит время 
|
|
#24
26.04.2005, 12:23
|
||||
|
||||
|
Безусловно быть богатым и здоровым лучше, чем бедным и больным.
Александр Иванович, приведите, плиз, показания к ИКД в Германии. P.S. лучше по-русски, aber mann kann auch deutsch.
|
|
#25
26.04.2005, 14:19
|
|||
|
|||
|
Одним из показаний для имплантации кардиовертера-дефибриллятора является ФЖ или гемодинамически нестабильная ЖТ более 48 часов от развития острого ИМ,не связанная с ре-ИМ или ре-ишемией.электролитными нарушениями.В случае,описанном Юрием Андреевичем,показаний для имплантации нет.7.7.1.5. Implantable Cardioverter Defibrillator
Implantation in Patients After STEMI Class I 1. An implantable cardioverter defibrillator (ICD) is indicated for patients with VF or hemodynamically significant sustained VT more than 2 days after STEMI, provided the arrhythmia is not judged to be due to transient or reversible ischemia or reinfarction. (Level of Evidence: A) 2. An ICD is indicated for patients without spontaneous VF or sustained VT more than 48 hours after STEMI whose STEMI occurred at least 1 month previously, who have an LVEF between 0.31 and 0.40, demonstrate additional evidence of electrical instability (e.g., nonsustained VT), and have inducible VF or sustained VT on EP testing. (Level of Evidence: B) Class IIa If there is reduced LVEF (0.30 or less) at least 1 month post-STEMI and 3 months after coronary artery revascularization, it is reasonable to implant an ICD in post-STEMI patients without spontaneous VF or sustained VT more than 48 hours after STEMI. (Level of Evidence: B) Class IIb 1. The usefulness of an ICD is not well established in STEMI patients without spontaneous VF or sustained VT more than 48 hours after STEMI who have a reduced LVEF (0.31 to 0.40) at least 1 month after STEMI but who have no additional evidence of electrical instability (e.g., nonsustained VT). (Level of Evidence: B) 2. The usefulness of an ICD is not well established in STEMI patients without spontaneous VF or sustained VT more than 48 hours after STEMI who have a reduced LVEF (0.31 to 0.40) at least 1 month after STEMI and additional evidence of electrical instability (e.g., nonsustained VT) but who do not have inducible VF or sustained VT on EP testing. (Level of Evidence: B) Class III An ICD is not indicated in STEMI patients who do not experience spontaneous VF or sustained VT more than 48 hours after STEMI and in whom the LVEF is greater than 0.40 at least 1 month after STEMI.
|
|
#27
27.04.2005, 16:57
|
||||
|
||||
|
А через месяц поале отмены амиодарона сделать суточное мониторирование ЭКГ, договорились?
Если бы не он, то и я бы сказал, что нет показаний ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - это отдельный гайд по ЭКС и ИКД, хотя фрагмент гайда по Q-ОИМ тоже безусловно правовмочен).
|
|
#28
28.04.2005, 09:14
|
|||
|
|||
|
При выписке больному выдается оригинал Холтеровкого мониторирования поэтому на вопросы Александра Ивановича я не могу ответить. Результаты УЗИ я могу взять из архива. Вот они.ЭХОКАРДИОГРАФИЯ
Дата 09-АПР-05 Аппарат: Dornier AI4800 ОПИСАНИЕ: Диаметр аорты 3.4 см Аортальн.клапан: амплитуда раскрытия створок 1.8см V трансаортальн. 1.4 м/с градиент давления 8 мм рт.ст. Размер левого предсердия 3.9 см V1 0.58 м/c V2 0.68 м/c Конечный диастолический размер левого желудочка 5.5 см Конечный систолический размер левого желудочка 4.4 см Фракция: укорочения 20 % выброса 49 % из парастернального доступа в U-режиме Ударный объем 81 мл Толщина межжелудочковой перегородки 0.96 см Размер правого желудочка 2.1 см Толщина задней стенки левого желудочка 0.74 см ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Левый желудочек незначительно дилатирован Левое предсердие незначительно увеличено Митральная регургитация умеренно выраженная(III степени) Добавочная хорда в полости левого желудочка: поперечная в нижней трети Нарушение диастолической функции левого желудочка А-дискинез нижнего, заднего сегментов Компенсаторный гиперкинез МЖП Глобальная сократимость миокарда левого желудочка умеренно снижена Правые отделы не расширены. Склероз стенок аорты, створок аортального клапана, задней створки митрального клапана─────────────────────────── ────────────────────────────────────────────────── ────────────────────
|
|
#29
29.04.2005, 06:53
|
||||
|
||||
|
Чем то похожий случай был у нас год назад. Больная 52-х лет с СД (хор-р-рошим таким СД II типа, атеросклерозом забита вся аорта) была переведена с огромным (если судить по ЭКГ) передним ОИМ из Райбольницы на 5-е сутки с прогрессирующей ХСН. Компенсировали, перевели в отделение. Примерно на 15-е сутки в мою смену фибрильнула. Как на грех я в этот момент смотрел пациента в приемнике. Мои м\с тащили ее на на почти некатающейся кровати метров 50 по коридору. Вот, когда спасает мобильник
 , прибежал только на "удар" (они энтой машины побаиваются  ). Далее все примерно по сценарию Юрия Андреевича: кордарон + 2 фибрилляции в течение суток. Тропонин "+" (с первого ОИМ прошло уже более 2-х недель), посему расценили как рецидив, смущали лишь повторные фибрилляции. А затем все нормально, ХСН клинически почти нет, и "мотор" по ЭХО почти нормальный, хотя по ЭКГ вся передняя стенка сплошной QS, стенокардии клинически тоже не было (ВЭМ у нас хронически боятся). А далее тишина, на Холтере ничего значимого (разумеется на кордароне с метопрололом). Несколько месяцев назад сделали в Бакулева АКШ (до сих пор не уверен, что это было правильно), вроде все нормально.
|
Линейный вид
