Интересует комментарий специалиста

[Algor]

Сообщение от Nevrolog

помимо этого УЗДГ сосудов головного мозга,

Можно поинтересоваться о цели этого исследования в чистом виде?

[Nevrolog]

Сообщение от Algor

Можно поинтересоваться о цели этого исследования в чистом виде?

Во-первых, артериальная гипертония очень часто сочетается с патологией магистральных артерий головы (стенозы, окклюзии) и необходимо подтвердить или исключить данные изменения в сонных и позвоночных артериях посредством УЗДГ или дуплексного сканирования.

Во-вторых, самостоятельной причиной образования "немых" очагов головного мозга могут быть изменения в магистральных артериях головы.

[Rodionov]

артериальная гипертония очень часто сочетается с патологией магистральных артерий головы (стенозы, окклюзии)

Очень часто?? Артериальная гипертония и атеросклероз, действительно, идут рука об руку, но вряд ли можно говорить о высокой частоте гемодинамически значимых стенозов в общей популяции гипертоников

[Algor]

Да и основная причина "немых очагов" - артереальная гипертензия, а не стеноз магистральных сосодов. К тому же, что вы будете делать, даже если стеноз будет, допустим, 70%? По данным ряда исследований даже полная оклюзия одной из внутренних сонных артерий не всегда сопровождается нарушеним мозгового кровотока, из-за хорошего развития коллатералей. Также имеет значение, как быстро развивался стеноз (на сколько мозг успел адаприроваться к изменению кровотока) и есть ли стеноз других артерий головы и шеи - контрлатеральной сонной, позвоночных. Тогда уж нужно исследовать с нагрузочными пробами - нитроглицериновой, ортостатической и т.д. Сам по себе стеноз магистральных сосудов шеи ни о чём не говорит.

[Dr.Vad]

Уважаемый Антон Владимирович!

Шансы найти >50% стеноз сонной артерии у гипертоников старше 60 лет - 12,7% (без гипертонии 7,8%). Если у пациента еще и ИБС впридачу, то шансы повышаются до 22% (против 8,5% без ИБС и ГБ). При наличии только ИБС шансы выше, чем при только ГБ - 18,2% vs 12,7%.
С другой стороны - если оперативное вмешательство невыполнимо по мат.-тех. соображениям, то зачем этот скрининг?

J Vasc Surg. 2004 Jan;39(1):44-51.
Focused screening for occult carotid artery disease: patients with known heart disease are at high risk.
Rockman CB, Jacobowitz GR, Gagne PJ, Adelman MA, Lamparello PJ, Landis R, Riles TS.

[Mikhail]

Сообщение от Dr. Vad

Уважаемый Антон Владимирович!

Шансы найти >50% стеноз сонной артерии у гипертоников старше 60 лет - 12,7% (без гипертонии 7,8%). Если у пациента еще и ИБС впридачу, то шансы повышаются до 22% (против 8,5% без ИБС и ГБ). При наличии только ИБС шансы выше, чем при только ГБ - 18,2% vs 12,7%.
С другой стороны - если оперативное вмешательство невыполнимо по мат.-тех. соображениям, то зачем этот скрининг?

А теперь надо обсудить: надо ли оперировать бессимптомные стенозы .
Кстати, приведенные Вадимом Валерьевичем данные относятся к дуплексному сканированию, а не к слепому допплеру, которым, как известно, стенозы меньше 50% вообще не выявляются, а для 50-75% стенозов чувствительность немногим более 50%. Стенозы больше 75% обычно клинику имеют. Хотя бы шум над местом стеноза и асимметрию пульсации при пальпации.
Давно каротиды пальпировали?

PS: Уважаемый Algor, а как Вас зовут?

[Dr.Vad]

ICA Asymptomatic Stenosis and Surgery

In symptomatic ICA stenosis two large randomized multicenter
studies established the superiority and costeffectiveness
of CEA versus antiplatelet and standard medical
therapy in prevention of ipsilateral stroke.
Also in asymptomatic ICA stenosis, the ACAS study
demonstrated that surgical therapy was able to reduce by
50% the ipsilateral stroke rate observed in the medical
group, that is from 2% to 1% per year. However in a
systematic review of various trials by the Cochrane group,
considering also perioperative stroke or death besides
subsequent ipsilateral stroke, event rates were 6.8% in the
medical vs 4.9% in the CEA group, with a relative risk of
0.73 in favour of surgery. This risk reduction was borderline
non significant (p=0.06), and corresponded to an absolute
risk reduction with CEA of only 1.9% over 3 years.
These results seem not very encouraging towards generalized
application of surgical therapy of asymptomatic ICA
stenosis, especially if we consider that CEA likely does not
affect the global cardiovascular risk burden, while medical
therapy is proven to do so.
Moreover, the cost-benefit ratio of CEA in this indication
is doubtful as, according to the ACAS study, approximately
20 operations need to be performed to prevent one
stroke for a 5 year follow-up, or 100 operations for a 1 year
follow-up. Thus, it is recommended to perform CEA only in
patients with > 70% stenosis with additional clinical or
plaque related (see below) risk factors, provided the perioperative
stroke/death risk rate is less than 3%. From the
above data and considerations, it appears evident that a better
definition of the additional risk factors associated to
stenosis and its degree are needed.

Тhe results of the Asymptomatic Carotid Artery Trial (ACST, Lancet
2004;353:1491-1502) showed that CEA within 1 year versus
deferred CEA halved the 5-year stroke risk (6% vs.
12%) but did not significantly reduce total and cardiovascular
mortality.

Из Pathophysiol Haemost Thromb. 2003 Sep-2004 Dec;33(5-6):298-301.
Asymptomatic carotid stenosis: natural history and therapeutic implications.
Coccheri S.

[EVP]

Хирургическое лечение атеросклеротичеких поражений артерий каротидного бассейна.
Свистов Д.В.

Кафедра нейрохирургии Российской Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург, Россия.

Каротидная эндартерэктомия.

Современные представления о профилактической эффективности каротидной эндартерэктомии стали результатом выполненных в 1990-2000 годах рандомизированных клинических исследований эффективности каротидной эндартерэктомии у симптомных и бессимптомных больных. Основные результаты исследований приведены в таблицах 2 и 3.

Таблица 2. Результаты кооперативных исследований у больных с симптомными стенозами ВСА

Показатель NASCET (США)

Год окончания исследования 1995
Число клиник и центров 50
Количество пациентов 990
хирургическая группа 659
медикаментозная группа 331
Показания к хирургическому лечению
стеноз ВСА менее 50% Исследование не проводилось
стеноз ВСА от 50 до 75% Да (при уровне осложнений менее 3%)
стеноз ВСА более 75% Да


Показатель ECST (Европа)
Год окончания исследования 1995
Число клиник и центров 97
Количество пациентов 2741
хирургическая группа 1409
медикаментозная группа 1332
Показания к хирургическому лечению
стеноз ВСА менее 50% Нет
стеноз ВСА от 50 до 75% Да (при уровне осложнений менее 3%)
стеноз ВСА более 75% Да



Примечание NASCET - North American Stenosis Carotid Endarterectomy Trial
ECST - European Carotid Stenosis Trial

Таблица 3. Результаты кооперативных исследований у больных с асимптомными стенозами ВСА

Показатель VACT (США)
Год окончания исследования 1993
Число клиник и центров 11
Количество пациентов 444
хирургическая группа 211
медикаментозная группа 233
Показания к хирургическому лечению
стеноз ВСА от 50 до 75% Да
стеноз ВСА более 75% Да


Показатель ACAS (США)
Год окончания исследования 1995
Число клиник и центров 97
Количество пациентов 1 659
хирургическая группа 825
медикаментозная группа 834
Показания к хирургическому лечению
стеноз ВСА от 50 до 75% Да (стеноз более 60%)
стеноз ВСА более 75% Да

Примечание VACT - Veteran Affairs Cooperative Trial
ACAS - Asymptomatic Carotid Artery Stenosis

Для пациентов с симптомными стенозами было установлено:

КЭ обеспечивает надежную профилактику ипсилатерального инсульта или нарастающих ПНМК у пациентов с критическими стенозом. Профилактический эффект достигается в ближайшее время после операции, сохраняется на протяжении 3-5-летнего наблюдения, не зависит от других факторов риска.
Частота инсульта в группах неоперированных пациентов существенно превосходит показатели, полученные при ранних проспективных рандомизированных исследованиях и составляет 15-20% в год (NASCET, VASST).
Недостаточная точность дуплексного сканирования сонных артерий позволяет рекомендовать ангиографическое исследование пациентам с промежуточными степенями стеноза перед тем, как определить лечебную тактику.
Профилактическая эффективность КЭ зависит от уровня периоперационных осложнений.
При асимптомных стенозах выводы менее категоричны. Каротидная эндартерэктомия может быть рекомендована только на основе всестороннего изучения ряда факторов: степени стеноза, прогрессирования сужения артерии, степени стенозирующего поражения противоположной артерии, оценки коллатерального кровоснабжения мозга, наличия немых инфарктов мозга по данным КТ, наличие изъязвлений бляшки. Операция должна выполняться только у пациентов с низким уровне риска осложнений (3-4%).

В настоящее время определенными показаниями и противопоказаниями к КЭ могут считаться следующие:

КЭ у "симптомных" больных
Операция показана

!!! стенозы >70% при уровне периоперационных осложнений менее 6%;
!? острый тромбоз ВСА;
!? инсульт в развитии;
!? эмбологенный стеноз 30-69%;
!? одномоментное АКШ;
!? острое расслоение аорты;
?? стеноз < 30% на фоне приема аспирина.

Операция противопоказана

стеноз < 30% без приема аспирина хроническая окклюзия ВСА.

КЭ у "бессимптомных" больных
Операция показана

!!! cтенозы > 60% при прогнозируемом уровне осложнений менее 2%;
!? cтенозы > 60% при прогнозируемом уровне осложнений менее 4-6%.

Операция противопоказана

- стеноз < 60%;
- хроническая окклюзия ВСА;
- расслоение сонной артерии;
- стеноз >60% при уровне риска осложнений >6%.

Вынося показания к каротидной эндартерэктомии необходимо помнить о профилактическом значении операции, в связи с чем частота осложнений операции не должна превышать риска естественного течения заболевания. Комитетом по каротидной эндартерэктомии Совета по инсульту Американской ассоциации кардиологов были определены допустимые уровни осложнений КЭ. Частота летальных исходов не должна превышать 2%.

Таблица 4

А Асимптомные стенозы 3 %
Б Преходящие нарушения мозгового коровообращения 5 %
В Ишемический инсульт 7 %
Г Каротидный рестеноз 10 %

[EVP]

Guidelines for Carotid Endarterectom updating the 1995 AHA

While some investigators consider it acceptable to delay surgery until there is >5O% carotid stenosis, the writing group recommends updating the 1995 AHA guidelines as follows:



Patients With Asymptomatic Carotid Artery Disease

For patients with 3 surgical risk <3% and life expectancy of at least 5 years:

1. Proven indications: ipsilateral carotid endarterectomy is acceptable for stenotic lesions (>60% diameter reduction of distal outflow tract with or without ulceration and with or without antiplatelet therapy, irrespective of contralateral artery status, ranging from no disease to occlusion [Grade A recommendation]).

2. Acceptable indications: Unilateral carotid endarterectomy simultaneous with coronary artery bypass graft for stenotic lesions (>60% with or without ulcerations with or without antiplatelet therapy irrespective of
contralateral artery status [Grade C recommendation]).

3. Uncertain indications: Unilateral carotid endarterectomy for stenosis >5O% with B or C ulcer irrespective of contralateral internal carotid artery status (Grade C recommendation).

Note: For patients with a surgical risk of 3% to 5% and for patients with a surgical risk of 5% to 10% Indications are unchanged from the original guidelines :
For patients with a surgical risk of 3% to 5%

1. Proven indications: None

2. Acceptable but not proven indications: ipsilateral carotid endarterectomy for stenosis >75% with or without ulceration but in the presence of contralateral internal carotid artery stenosis ranging from 75% to total occlusion

3. Uncertain indications:
* Ipsilateral carotid endarterectomy for stenosis >75% with or without ulceration irrespective of contralateral artery status, ranging from no stenosis to occlusion
* Coronary bypass graft required, with bilateral asymptomatic stenosis >70%, unilateral carotid
endarterectomy with coronary artery bypass graft (CABG)

For patients with 3 surgical risk of 3% to 5%

1. Proven indications: None

2. Acceptable but not proven indications: ipsilateral carotid endarterectomy for stenosis >75% with or without ulceration but in the presence of contralateral internal carotid artery stenosis ranging from 75% to total occlusion

3. Uncertain indications:
* Ipsilateral carotid endarterectomy for stenosis >75% with or without ulceration irrespective of contralateral artery status, ranging from no stenosis to occlusion
* Coronary bypass graft required, with bilateral asymptomatic stenosis >70%, unilateral carotid endarterectomy with coronary artery bypass graft (CABG)
* Unilateral carotid stenosis >70%, CABG required, ipsilateral carotid endarterectomy with CABG
1. Proven inappropriate indications: None defined

For patients with a surgical risk of 5% to 10%

1. Proven indications: None

2. Acceptable but not proven indications: None

3. Uncertain indications
* Coronary bypass graft required with bilateral asymptomatic stenosis >70%, unilateral carotid endarterectomy with CABG
* Unilateral carotid stenosis >70%, CABG required, ipsilateral carotid endarterectomy with CABG

1. Proven inappropriate indications:
* Ipsilateral carotid endarterectomy for stenosis >75% with or without ulceration irrespective of contralateral internal carotid artery status
* Stenosis <5O% with or without ulceration irrespective of contralateral carotid artery status

[Nevrolog]

Сообщение от rodionov

Очень часто?? Артериальная гипертония и атеросклероз, действительно, идут рука об руку, но вряд ли можно говорить о высокой частоте гемодинамически значимых стенозов в общей популяции гипертоников

Есть данные, что у 25% больных старадающих артериальной гипертонией имеется стеноз хотя бы одной сонной артерии свыше 50% т.е. каждый четвертый. А при сочетании с ИБС или синдромом Лериша этот процент возрастает в 1.5-2 раза (я даже встречал цифры, что до 85% больных ИБС имеют стеноз сонной артерии более 50%). Это разве мало???

[Nevrolog]

Сообщение от EVP

Хирургическое лечение атеросклеротичеких поражений артерий каротидного бассейна.
Свистов Д.В.

Кафедра нейрохирургии Российской Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург, Россия.

Каротидная эндартерэктомия.

Коллега, вы ссылаетесь на мною уважаемого д-ра Свистова, а также на руководство по КЭ на основании исследования ACAS от 1995 года, но почему вы не ссылаетесь на мою статью по асимптомным стенозам в журнале Ангиология и сосудистая хирургия?
К тому же, с 1995 года было проведено еще несколько триалов по поводу асимптомных стенозов, такое как ACST (Asymptomatic carotid stenosis trial) проведенный на более 3 тысячах пациентов и было показано снижение относительно риска инсульта (в меньшей степени, чем в ACAS), однако было четкое указание на то, что плохая подготовка ангиохирургов, а также несоблюдение параметров отбора на КЭ сводит положительные эффекты от операции к нулю.
Также было проведено исследование ACSRS (Asymptomatic Carotid Stenosis and risk of stroke) более чем на 1000 человек с асимптомными стенозами более 50% и было показано, что при наличии асимптомного поражения сонной артерии необходимо выделение, посредством проведения комплесного обследования, пациентов с повышенным риском инсульта у которых профилкатическая каротидная эндартерэктомия или стентирование сонной артерии будет действительно эффективна. С последней фразой я всецело согласен и пишу об этом во всех публикациях.
Кстати, если будете в Москве 13 апреля приходите на Московское общество неврологов, где ваш покорный слуга будет читать доклад про асимптомные стенозы каротид, там и будет возможность подискутировать

[EVP]

Уважаемый Алексей Владимирович, статью Вашу к сожалению не читал. Выше я привел гайдлайн по КЭ от 1998 г. Внесены ли в него изменения по результатам последних триалов или вопрос пока дискутируется? Достигнуто ли согласие по вопросу о критериях включения пациента в группу с повышенным риском инсульта для проведения КЭ при асимптомных стенозах менее 60%? Мне кажется, что для нашей страны вопрос о КЭ при низкой степени стеноза не так актуален, нам бы научиться оперировать симптомных больных с высокой степенью стеноза.

[Nevrolog]

Сообщение от EVP

Уважаемый Алексей Владимирович, статью Вашу к сожалению не читал. Выше я привел гайдлайн по КЭ от 1998 г. Внесены ли в него изменения по результатам последних триалов или вопрос пока дискутируется? Достигнуто ли согласие по вопросу о критериях включения пациента в группу с повышенным риском инсульта для проведения КЭ при асимптомных стенозах менее 60%? Мне кажется, что для нашей страны вопрос о КЭ при низкой степени стеноза не так актуален, нам бы научиться оперировать симптомных больных с высокой степенью стеноза.

Нет, данные указанных мною триалов не вошли в это руководство т.к. они закончились позже. Я считаю, что при наличии асимптомного стеноза сонной артерии менее 60% вопрос о операции не должен обсуждаться, другое дело, что таких пациентов стоит наблюдать в динамике, дабы оценить степень нарастания стеноза. Я говорю о том, что оперировать стоит пациентов с асимптомными стенозами более 60% (по дуплексу), у которых есть высокий риск стать симптомными. Процент стеноза среди факторов риска безусловно важен, но не должен быть определяющим в показаниях к оперативной коррекции, т.к. важны также и другие характеристики бляшки (протяженность, состояние покрышки, эхогенность и т.д.), уровень гемодинамического резерва, состояние интракраниальных артерий, "немые" инфакрты головного мозга и т.д.
Также очень важна квалификация ангиохирургов, но в этом виноваты и неврологи т.к. не всегда задумываются о возможности хирургической коррекции при стеноза каротид...
P.s. Хотя жизнь удивительная штука. У меня сейчас лежит пациент, у которого: асимптомная окклюзия левой ВСА, асимптомный стеноз правой ВСА 60%, оклюзия левой позвоночной артерии, стеноз правой позвоночной артерии в устье 70%. Естественно, коллатерали работают во всю, но все равно удивительная картина получается, к тому же, исходная скорость кровотока по средним мозговым нормальная, а вот резерв снижен справа. А вы говорите о стенозах менее 60%

[Rodionov]

Уважаемый Алексей Владимирович, я с удовольствием принял к сведению эпидемиологические данные, приведенные Вами и уважаемым Вадимом Валерьевичем, тем не менее, на сегодняшний день УЗДГ магистральных артерий головы НЕ ВХОДИТ в стандартную программу обследования больных с артериальной гипертонией (без явной церебральной симптоматики).
К сожалению, большой спектр высокотехнологичных исследований, проведенных "на всякий случай" (МРТ головного мозга - как в приведенном случае, УЗДГ МАГ - "нет ли чего у нее в сосудах") зачастую приводит к нарастанию объема неоправданных консультаций, неоправданного лечения (т.н. "сосудистая и ноотропная терапия для улучшения кровотока "), а иногда и неоправданных интервенций.

К этому нужно добавить определенный субъективизм ультразвукового сканирования сосудов и большой процент расхождения результатов у различных исследователей...

[Dr.Vad]

Сообщение от Nevrolog

Есть данные, что у 25% больных старадающих артериальной гипертонией имеется стеноз хотя бы одной сонной артерии свыше 50% т.е. каждый четвертый. А при сочетании с ИБС или синдромом Лериша этот процент возрастает в 1.5-2 раза (я даже встречал цифры, что до 85% больных ИБС имеют стеноз сонной артерии более 50%). Это разве мало???

Уважаемый Алексей Владимирович!

Цифры все же несколько завышены: согласно исследованию SMART каротидные стенозы при PAD всего 14% и лишь при спец-отборном контингенте могут достигать 50%:

J Vasc Surg. 1999 Sep;30(3):519-25.
Carotid artery stenosis in patients with peripheral arterial disease: the SMART study. SMART study group.
Simons PC, и соавт.

ИБС и возраст похоже основные предрасполагающие факторы; гипертензия ненамного повышает этот риск.