Дуоденальная гипертензия

[FRSM]

"...что нарушение моторики ЖП может быть частично обусловлено и железодефицитной анемией (поэтому у женщин симптоматика и встречается в 3-4 раза чаще)"

И раньше:

Murray KP, Shin JH, Fox-Talbot MK, Johnston SM, Lipsett PA, Lillemoe KD, Pitt HA. Iron deficiency inhibits gallbladder motility Gastroenterology 1998;114:A1412.


Johnston SM, Murray KP, Martin SA, Fox-Talbot MK, Lipsett PA, Lillemoe KD, Pitt HA. Iron deficiency enhances cholesterol gallstone formation. Surgery 1997;122:354–362.

[LupusDoc]

Сообщение от locot

2) Что делать с пациентами, если у них имеются четкие функциональные критерии гипомоторной дисфункцией желчного пузыря, но фракция выброса. к примеру, 41% ( не подходит под критерии холецистэктомии)?

Уважаемый locot,
не могли бы Вы сформулировать для меня "четкие функциональные критерии гипомоторной дисфункции желчного пузыря"? Я лействительно не совсем понимаю, что такое "гипомоторная дисфункция" с нормальной фракцией выброса, и как она должна проявляться клинически, и, главное, как осуществлять дифференциацию с другими формами (?) дисфункции.

[locot]

Дисфункция желчного пузыря(ЖП) - моторное расстройство ЖП.которое КЛИНИЧЕСКИ манифестирует билиарными болями,как следстве любого из начальных метаболических нарушений ...или нарушения моторики ЖП или при отсутствии ,по крайней мере,вначале любого отклонения состава желчи.
Критерии ... их 3, один из них ФВ менее 40% по тесту с холецистокинином
и еще ... + ТЕРПАЕВТИЧЕСКИЙ ответ с отсутствием рецидива в течение более чес 12 мес после холецисткэтомии.

Это 3 Римские критерии...

Мы у себя(наверное.к сожалению) пользуемся этим "Для уточнения характера дискинетических расстройств желчного пузыря с помощью УЗИ исследуют его объем натощак и после желчегонного завтрака. Моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря считается нормальной, если его объем к 30 - 40-й минуте уменьшается на 1/3-1/2 от первоначального. В качестве желчегонного завтрака используют 20 г сорбита со 100 мл воды или внутривенное введение холецистокинина в дозе 20 мг/ кг. " Другого метода у нас нет (холецистокинина нет)
Потому и склонялись к цифре 50%. Возможно такой подход требует пересмотра.

Но, работы по успешному хирургическому лечению гипокинезии идут от хирургов.
Так скажем,сторона "заинтересованная"...
Хотелось бы посмотреть, что на эту тему говорят гастроэнтерологи(правда,одна ссылка уже дана) и все же...
ВО -вторых, желчегонные препараты - холекинетики - ссылки на их неэффективность!

[Dr.]

Меня вообще устрашает эта тема. Ничего не понимаю. Фракция выброса желчного пузыря - сила! Не хватает еще локальной сократимости, диастолической функции и всякого такого

[locot]

Ну дык по ней народ на холецистэктомию отправляют!

Про слезный мешочек - плакал!!!

[LupusDoc]

Сообщение от locot

Мы у себя(наверное.к сожалению) пользуемся этим "Для уточнения характера дискинетических расстройств желчного пузыря с помощью УЗИ исследуют его объем натощак и после желчегонного завтрака. Моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря считается нормальной, если его объем к 30 - 40-й минуте уменьшается на 1/3-1/2 от первоначального. В качестве желчегонного завтрака используют 20 г сорбита со 100 мл воды или внутривенное введение холецистокинина в дозе 20 мг/ кг. " Другого метода у нас нет (холецистокинина нет)
Потому и склонялись к цифре 50%. Возможно такой подход требует пересмотра.

Меня всегда занимал вопрос, как по УЗИ (2D? 3D?) определяется "фракция выброса" ЖП, если он имеет "косоизогнутую" форму - ну не должен же он быть у всех одинакового размера и формы...

А по поводу холецистектомии, как метода лечения - есть Кокрановский обзор [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Iluhin]

А как все же с дуоденальной гипертензией?
Ссылка, любезно предоставленная Locot, ведет на сайт, созданный при поддержке Солвей фарма. Неожиданно препаратами выбора в лечении описанной на сайте дуоденальной гипертензии оказываются мебеверин и креон производства той самой Солвей фарма. Да и сама статья...Посмотрите выводы в конце: "Купи Дюспаталин, иначе дуоденальная гипертензия убьет тебя".
Можно что-нить нормальное в обоснование?

P.S. У нас часто теории прямо ведут к практическим действиям, что недопустимо, как бы симпатична ни была теория. Я знал одного доктора, который метод восстановления ЖКТ во время резекции желудка выбирал с учетом "признаков дуоденостаза". Как вы думаете, коллеги, что относилось к таким признакам?

[Egor1974]

Сообщение от LupusDoc

Меня всегда занимал вопрос, как по УЗИ (2D? 3D?) определяется "фракция выброса" ЖП, если он имеет "косоизогнутую" форму - ну не должен же он быть у всех одинакового размера и формы...
http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD007086.pub2[/url]

Есть множество формул для определения объема желчного пузыря из двумерного режима. Что-то вроде этого:
V = (п * Д * Н)/4 * К
где п - число "пи";
Д - максимальный поперечник желчного пузыря;
Н - максимальный длинник желчного пузыря;
К - "...поправочный коэффициент, величина которого была установлена опытным путем и равный 0,62 - 0,71..."

[Dr.Vad]

Сообщение от locot

ВО -вторых, желчегонные препараты - холекинетики - ссылки на их неэффективность!

Отсутствуют данные, что консервативное лечение приводит к хорошему стойкому ответу на лечение дискинезии ЖП: еще раз об этом в полном тексте:

Laparoscopic cholecystectomy remains the treatment of
choice for GBD as determined by CCK cholescintigraphy.
Although not extensively studied, pharmacotherapy—
including motility drugs or ursodeoxycholic acid—has
not been shown to aid long-term relief. Relief of symptoms
after cholecystectomy has been reported in most
adult patients [ 8–13 ]. A recent meta-analysis in adults
demonstrated that laparoscopic cholecystectomy resulted
in 98% symptom relief, compared with 32% in the nonoperative
arm.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

---
хотя имеются пространные рассуждения, как теоретически это должно помогать, напр.:

Dig Dis Sci. 2001 May;46(5):939-44.
Mechanisms of cisapride affecting gallbladder motility.
von Kiedrowski R, Huijghebaert S, Raedsch R.

[Egor1974]

Сообщение от Dr.Vad

...motility drugs...
...cisapride...

То есть речь идет о прокинетиках типа домперидона и цизаприда?

[Dr.Vad]

Да плюс (в сообщении 13 и здесь) препараты холевой кислоты и НПВС.

[Egor1974]

Насколько я понял, препараты холевой кислоты относят к cholagogues - привычным нашему уху желчегонным. И, наверное, туда же нужно отнести огромное количество популярных растительных желчегонных. ИМХО, есть популяция людей (молодых людей), которые испытывают облегчение после приема растительных желчегонных при болях в верхней части живота. На их фоне всегда есть субъекты с язвенной диспепсией, которым от этих препаратов соответственно становится хуже. Эти группы очень заметно разделяются. Сейчас пошарил по mdconsult и ничего внятного по поводу растительных cholagogues не нашел. Странно. Коллега locot не эти ли желчегонные имел в виду?

[Dr.Vad]

Вот какие механизмы описаны при приеме урсодезоксихолевой:

Ursodeoxycholic acid (UDCA) exerts its beneficial effects in various cholestatic disorders mainly at the level of hepatocytes and cholangiocytes:
UDCA stimulates impaired hepatocyte secretion by mostly post-transcriptional mechanisms, which include enhanced synthesis, targeting and membrane insertion of transporters;
UDCA exerts antiapoptotic effects in hepatocytes at the level of the mitochondria;
DCA might protect cholangiocytes against the toxic effects of endogenous bile acids by rendering bile less toxic and modifying micelle formation, rather than by direct membrane effects;
UDCA might stimulate impaired cholangiocellular secretion of chloride and bicarbonate anions, by transcriptional and post-transcriptional mechanisms
---
Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2006 Jun;3(6):318-28.
Drug insight: Mechanisms and sites of action of ursodeoxycholic acid in cholestasis.

То есть усиливает желчеотделение, но не влияет на опорожнение желчного пузыря...

[Egor1974]

Ну так, а если отдельная группа холекинетиков (Cholagogues) существует, то что же входит в эту группу? И зачем они нужны?

[locot]

Уважаемые коллеги! Очень признателен Вам за развернувшуюся дискуссию.
Итак,
1/LupusDoc(у) - все-таки хотелось бы получить консервативную "альтернативу" холецистэктомии при гипокинезии желчного пузыря.
Вы с этим диагнозом кого-то направляли на холецистэктомию? Как эффект?
Где работы по холекинетикам? Пусть опровергающие их эффективность?
Что касается УЗИ оценке функции желчного пузыря - конечно приблизительно. Предложите альтернативу. У нас радиоизотопная лаборатория умерла как лет 5-7 назад.
Выброшу "красную тряпку" - 6-фракционное хроматическое дуоденальное зондирование. Если нет ничего - оно хуже, чем ничего?
2/Егору -просто спасибо,без комментариев. Имел ввиду простой аллохол!
3/Вадиму Валерьевичу - все тот же вопрос. Есть ли работы по холекинетикам и холеретикам?
4/Евгению Аркадьевичу - Егор пишет"ИМХО, есть популяция людей (молодых людей), которые испытывают облегчение после приема растительных желчегонных при болях в верхней части живота. На их фоне всегда есть субъекты с язвенной диспепсией, которым от этих препаратов соответственно становится хуже. Эти группы очень заметно разделяются." - речь идет об очень аморфной группе пациентов с болевыми, диспептическими и иными клиническими расстройствами в верхнем этаже живота, которых трудно "уложить" в ту или иную нозологию ( особенно, если под рукой нет необходимого набора диагностических инструментов). Так вот на мой взгляд (субъективный - подчеркиваю) клиническое выделение "синдрома дуоденальной гипертензии",это не повод к назначению дюспаталина и креона, это ПОВОД для детального исследования дуодено-панкреато-билиарной зоны и ее "границ". И Вам тот же вопрос - сколько пациентов с функциональной гипокинезий желчного пузыря Вы прооперировали?

К слову, на одной и Гастрошкол стою в очереди в гардеробе.Впереди хирурги обсуждают проблемы лечения ГЭРБ ( только что состоялась сессия по этой проблеме) - "вот терапевты, заставляют больных годами пить лекарства, пришли их нам и мы сделаем фундопликацию и все..."...
Все-таки еще бегает кошка между хирургами и гастроэнтерологами...