Новая коллекция. ЭКГ№1.

chUmNick · #16 27.10.2006, 22:21

Цитата:

Сообщение от zholty_angel

А разве ЧПЭКГ не исключает ЖТ?

В принципе, единственная аритмологическая польза ЧПЭКГ - это более отчетливая визуализация предсердной активности (на фоне и так практически всегда видимой активности желудочков). При этом она (ЧПЭКГ) может лишь подтвердить наличие ЖТ в случае выявления поперечной (предсердно-желудочковой) АВ-диссоциации*.
При отсутствии же таковой диссоциации (как и в данном примере), т.е при соотношении активности предсердий и желудочков 1:1, теоретически возможными остаются практически все уже упомянутые (и некоторые непомянутые) варианты: 1) ЖТ с ретроградным проведением 1:1; 2) АВ-узловая тахикардия с блокадой НПГ; 3) предсердная тахикардия с блокадой НПГ (а здесь - и с АВ-блокадой); 4) антидромная АВ-тахикардия; 5) ортодромная АВ-тахикардия с блокадой НПГ...
Так что решать (вероятностно!) в каждом конкретном случае лучше с учетом ряда других (косвенных) данных: анамнез, возраст, другая информация...
Кстати, резистентность к ЧПЭС (и, в меньшей степени, к верапамилу) также свидетельствует в пользу ЖТ.
__________________________________________________ _______________
* - на самом деле абсолютным признаком ЖТ является наличие "сливных" комплексов на фоне тахикардии. Сама по себе АВ-диссоциация 100% убедительно доказывает ЖТ лишь в случаях достоверной полной 2-сторонней АВ-блокады (после введения самокупленного АТФ?). В других случаях внешняя картина АВ-диссоциации в принципе м.б. и при ЖТ, и при АВТ - за счет ВА-блокады.
В общем как тут в аритмологии все непросто

__________________________________________________ _______________
Пы.Сы. Извиняюсь, ежели слишком сложно изъяснился, старался попроще. Ежели короче - то все равно, до результатов эндоЭФИ (или других доказательных данных) расценивал бы данную в образце аритмию как ЖТ.

Айс · #17 28.10.2006, 20:09

Вообще конечно форма желуд-го комплекса в грудных отведениях, его ширина, Р после QRS говорят в пользу желудочковой тахикардии.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Возник вопрос по поводу ЧПЭГ: меняется ли направление зубцов предсердного комплекса (положительно-отрицательный и отрицательно-положительный) в зависимости от того, как идёт деполяризация предсердий - сверху вниз или снизу вверх?

chUmNick · #18 28.10.2006, 21:29

Цитата:

Сообщение от Айс

...меняется ли направление зубцов предсердного комплекса (положительно-отрицательный и отрицательно-положительный) в зависимости от того, как идёт деполяризация предсердий - сверху вниз или снизу вверх?

На ЧПЭКГ форма предсердного комплекса в большей степени зависит от локализации электрода (ну и в какой то степени от типа отведения - биполярное или униполярное). Проще говоря, от того насколько глубоко засунут электрод и какое подключение к аппарату ЭКГ выбрано. Стандартов на этот счет нет (ну или мне неизвестны), а лучшей позицией считается максимальная (желательно положительная) амплитуда предсердного зубца. А это в большей степени зависит не от направления распространения возбуждения, а от анатомических особенностей прилегания ЛП к пищеводу.

*Gilarov* · #19 28.10.2006, 23:22

Цитата:

Сообщение от Айс

Вообще конечно форма желуд-го комплекса в грудных отведениях, его ширина, Р после QRS говорят в пользу желудочковой тахикардии.

Не говорят. Нет АВ диссоциации, нет сливных комплексов. Т.е., с какого перепугу ЖТ?

zholty_angel · #20 29.10.2006, 07:58

Цитата:

Сообщение от chUmNick

1) ЖТ с ретроградным проведением 1:1;

Открываем Орлова и читаем (Айсу - страница 396)
Изредка желудочковый эктопический импульс проводится ретроградно к предсердиям. Возбуждение предсердий при этом проводится ретроградно, и отрицательный P II,III,aVF следует после уширенного комплекса QRS. Наоборот, в отведении avR зубец Р` положительный. Интервал R-P` при этом превышает 0,10 - 0,12с и обчно более продолжительный, чем при ретроградном возбуждении предсердий из атриовентрикулярного соединения.Каждый может проверить, что этого в нашем случае нет.

Цитата:

Сообщение от chUmNick

Кстати, резистентность к ЧПЭС (и, в меньшей степени, к верапамилу) также свидетельствует в пользу ЖТ.

Не только. Это исключает и реципрокный характер АВ тахикардии.

zholty_angel · #21 29.10.2006, 08:02

Цитата:

Сообщение от Айс

Вообще конечно форма желуд-го комплекса в грудных отведениях, его ширина, Р после QRS говорят в пользу желудочковой тахикардии.

Цитата:

Сообщение от Gilarov

Не говорят. Нет АВ диссоциации, нет сливных комплексов. Т.е., с какого перепугу ЖТ?

Давайте посмотрит несколько таблиц.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

ЖТ или СВТ по Кушаковскому
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] скан в архиве (1,18 МБ, RAR)

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] скан в архиве (1,26 МБ, RAR)

zholty_angel · #22 29.10.2006, 08:06

Цитата:

Сообщение от Gilarov

а какая локализация ИМ была у больного?

Цитата:

Сообщение от rodionov

По-видимому, задне-диафгармальный...

В выписно справке написано - нижний.

Айс · #23 29.10.2006, 08:56

Цитата:

Сообщение от Gilarov

Не говорят. Нет АВ диссоциации, нет сливных комплексов. Т.е., с какого перепугу ЖТ?

Не мне Вам рассказывать, что если нет ав-диссоциации, захватов и сливных комплексов, то это не значит, что это не ЖТ. Например, если Вы увидете тахикардию с комплексами пускай 0,16 без указанных выше признаков, то Вы сами наверняка подумате о возможной ЖТ.

Цитата:

Интервал R-P` при этом превышает 0,10 - 0,12с и обчно более продолжительный, чем при ретроградном возбуждении предсердий из атриовентрикулярного соединения.

С этим согласен, но ведь и для ав-тахикардии slow-fast характерен при ЧПЭГ интервал R-P менее 80 мс. Может конечно быть ва-блокада 1 ст...

Из признаков ЖТ нашёл следующие:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Я бы не стал однозначно утверждать, что это НЖТ.

zholty_angel · #24 29.10.2006, 15:25

Цитата:

Сообщение от Айс

Я бы не стал однозначно утверждать, что это НЖТ.

Сомнение разумное есть основа поиска и путь к истине.
Сомнение неразумное – основа заблуждений и помрачения ума…
Итак, за ЖТ
1. Форма комплексов QRS.
Частично - ширина QRS - 0,14.
За НЖТ
1. Равное количество Р и QRS.
2 RР указывает на суправентрикулярный характер Р.
ЭОС вправо не в пользу ЖТ. ЧПЭС в этом случае указывает, что механизм тахикардии не ре-ентри.
Почитаем Кушаковского. Страница 315. Речь о ЧПЭКГ.
Если перед каждым комплексом QRS располагается зубец Р и соотношения между ними фиксированы, то это почти наверное - наджелудочковая ПТ с функциональной блокадой ножки.

Айс · #25 29.10.2006, 16:45

Так же за ЖТ:
Форма желудочковых комплексов в правых грудных (R), R<S в V6 (+форма RS), в первом стандартном и V6 нет Q.

Цитата:

Сообщение от zholty_angel

[color=Green]1) ЧПЭС в этом случае указывает, что механизм тахикардии не ре-ентри.

2) Почитаем Кушаковского. Страница 315. Речь о ЧПЭКГ.
Если перед каждым комплексом QRS располагается зубец Р и соотношения между ними фиксированы, то это почти наверное - наджелудочковая ПТ с функциональной блокадой ножки.

1) ЖТ также бывает автоматической.

2) Периодически могу опереться на предложения, вырванные из полного контекста, но это не тот случай.

*Gilarov* · #26 29.10.2006, 19:11

Уважаемый Айс!
Все верно, признаки эти (диссоциация, захваты) могут и отсутствовать. Но зачем при ЖТ зубцы Р после каждого QRS? Увидя их я подумаю именно об СВТ, не смотря на ширину QRS. Кстати, одной из причин непароксизмальной узловой тахикардии является поражение правой коронарной артерии. А у больного был нижний ИМ.

Rozinn · #27 30.10.2006, 01:32

Да, конечно, при желудочковой тахикардии вентрикулоатриальное проведение 1:1 встречается реже, чем АВ-диссоциация, но всё-таки встречается.
В дополнение к морфологическим критериям, приведённым Айсом:
По моим измерениям продолжительность QRS не менее 0,16 секунд.
В V2, если приглядеться, R имеет два пика, и первое "кроличье ухо" более высокое. - На скорости 25 мм/с это было бы более заметно.
Мне кажется, что в случае с пациентом, имеющим в анамнезе инфаркт миокарда и при условии, что до инфаркта никаких тахикардий у него не было, наиболее вероятна всё-таки ЖТ.
Интересно было бы посмотреть исходную ЭКГ. А ещё интересней - какую морфологию имела ЖТ, развившаяся у пациента во время инфаркта полгода назад, и была ли аберрация проведения на фоне мерцательной аритмии? - Может быть, уважаемый zholty_angel сможет предоставить эти данные?

chUmNick · #28 30.10.2006, 10:58

Цитата:

Сообщение от Rozinn

...Мне кажется, что в случае с пациентом, имеющим в анамнезе инфаркт миокарда и при условии, что до инфаркта никаких тахикардий у него не было, наиболее вероятна всё-таки ЖТ...

Полностью присоединяюсь!
Еще раз - в принципе данную ЭКГ картинку могут обуславливать разные виды тахикардий. Однако, у больного больного с ИБС и ПИКС мне тоже кажется лучше расценивать ее как ЖТ, тем более при отсутствии данных, убедительно исключающих таковую.

zholty_angel · #29 30.10.2006, 12:19

Цитата:

Сообщение от Rozinn

Мне кажется, что в случае с пациентом, имеющим в анамнезе инфаркт миокарда и при условии, что до инфаркта никаких тахикардий у него не было, наиболее вероятна всё-таки ЖТ.

То есть ЖТ по определению

Неважно, что СВТ была то же.

Цитата:

Сообщение от Rozinn

Интересно было бы посмотреть исходную ЭКГ. А ещё интересней - какую морфологию имела ЖТ, развившаяся у пациента во время инфаркта полгода назад, и была ли аберрация проведения на фоне мерцательной аритмии? - Может быть, уважаемый zholty_angel сможет предоставить эти данные?

Удалось найти ЭКГ в архиве. Кстати заодно и выяснилось, что после ОИМ прошло не полгода, а меньше. Это второй день госпитализации.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Надо щёлкнуть по картинке и она откроется. Там можно еще увеличить.

zholty_angel · #30 30.10.2006, 12:26

ЭКГ на синусовом ритме. Обратите внимание на PR. Он уже 220мс.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]