Лечение партнера при папилломавирусной инфекции

[AlexT]

Здравствуйте!

Жаль , что наша дискуссия отошла от темы. Дело не в том, что HPV 16 и 18 не вызывают остроконечных кондилом (ОК) , а в подходе, что лечить партнера нужно только при наличии у него ОК. К примеру HPV 16 и 18 могут вызывать плоские кондиломы , PIN и рак у мужчин. Да, в европейских странах это малозначимо, но в Азии, например, это проблема. Кроме того, сами работы по неэффективности лечения партнера датированы 1991 г. Трудно обьяснить пациенту , да и доктору, что заразиться от партнера HPV можно, а лечить партнера при этом не нужно. Учитывая низкую эффективность презервативов для предотвращения передачи HPV, фактически надо рекомендовать полное воздержание до возможной элиминации возбудителя у мужчины.
Тем более , скрининг на ВПЧ у мужчин пока не рекомендован, а не доказана его бесполезность!
Тесты на ВПЧ у женщин были одобрены FDA и онкологами только в прошлом году, а применялись уже давно.
Только применяя тест на практике. можно убедиться в его полезности.

Кстати, любопытная цитата из статьи А.С. Вишневского и Н.Р.Сафронниковой (Практическая онкология, т.3 №3-2002г):
"Интересно отметить, что по проблеме лекарственного и комбинированного лечения ВПЧ мы не встретили ни одной работы ( ознакомившись по сети Интернет с 550 рефератами статей, посвященных этой теме) , в которых бы упоминались препараты - аналоги нуклеотидных оснований, таких как ацикловир и другие, которые широко применяются при герпетической инфекции. По видимому, эти соединения при ВПЧ - инфекции не эффективны ."(?!!)
При такой логике новых методов лечения не будет вообще. Нет работ на Западе - значит это тупик.
Может сказывается наша традиция все новое искать только на Западе?
Кстати , работ по применения Валтрекса при ВПЧ я тоже не нашел, однако на форумах некоторые гинекологи его рекомендуют.
Доказательств неэффективности его я не нашел тоже.
Может. у кого -то есть опыт лечения Валтрексом дисплазий или ВПЧ?

[yananshs]

Простите, Алекс!
Обещаю не встревать до тех пор, пока не найду что-нибудь толковое по интересующей Вас теме.

С уважением

[V. ZAITSEV]

Яна!
Всё знание (или незнание) врача об этиологии, патофизиологии заболеваний, врожденных или приобретенных патологических отклонениях организма, патогенной микрофлоре и т.п. – от патофизиологов, биохимиков, генетиков, микробиологов, вирусологов и др. Если врач полагает, что для лечения ему вполне достаточно просто четко по пунктам выполнять написанные стандарты и рекомендации, отслеживать сравнительные статистические испытания лекарств, то, могу согласиться, общаться со смежными специалистами для таких врачей - лишнее. Но когда врач касается причино-следственных вопросов заболеваний, выше перечисленные специалисты могут разбираться в них значительно лучше.
P.S. Это, в общем-то, не о г-не Зайцеве, а о его, как Вы выразились, коллегах, которые должны не высовываться со своего форума.

[yananshs]

Владимир Яковлевич!
Общение со специалистами смежных специальностей бесспорно необходимо, но обычно оно строится несколько иначе. Если Вы хотите продолжить этот разговор, то давайте это сделаем в Свободной Дискуссии, т.к. я обещала Алексу не встревать без дела.

[V. ZAITSEV]

Простите, Яна, но это Вы уже в нескольких дискуссиях посчитали, что у Вас есть все основания меня поучать. Я, кажется, в Ваши не вмешивался, даже тогда, когда в них просматривались, по моему разумению, явные ляпы.

Алекс!
Спор в этой дискуссии лишь отголосок давнего диспута на форуме, какое направление в развитии медицины должно превалировать. Для данного случая: 1) поиск лекарств для борьбы с вирусами, замена их новыми (учитывая, изменчивость и резистентность вирусов) медикаментами;
2) акцентировать внимание на развитии технологий, препаратов, способствующих более успешной работе универсального лекаря (организма) в борьбе с болезнью или (что случается значительно чаще) воспрепятствованию заболеваний. Учитывая, доминирующие критерии «правильности» современной медицины, второй путь ещё долго будет ходить в пасынках.

[yananshs]

И верно, Владимир Яковлевич! И зачем мне это нужно, Вас поучать?
"..поучают, поучают. Поучайте лучше Ваших паучат!" Не буду больше.
А "ляпы" у меня, действительно могут быть. Особенно когда пытаюсь переводить термины с английского языка на русский буквально, как вышло, например, с "vitamins and minerals". Не держите зла.

[Zhivov]

К примеру HPV 16 и 18 могут вызывать плоские кондиломы , PIN и рак у мужчин.
По поводу плоских кондиллом я с Вами согласен. То, что HPV может вызывать PIN или простатическую интраэпителиальную неоплазию - это вряд-ли. Гипотезы на этот счет циркулировали, но каких-либо работ доказывающих такую возможность я не встречал. Знаю точно, что в самых последних статьях и монографиях по раку простаты HPV как сколь-либо значимый причиныый фактор не рассматривается. О каком раке Вы еще говорите? Если о раке полового члена, то здесь тоже единого мнения (как скажем о лихениозе или ксеротическом баланите) нет.

Да, в европейских странах это малозначимо, но в Азии, например, это проблема.
Что и с чем в Азии прблема? Приведите работы.

Кроме того, сами работы по неэффективности лечения партнера датированы 1991 г.
Лечения чем? Вообще то говорят даже не столько об эффективности, сколько о целесообразности лечения. Если в течение 2-х лет инфекция у подавляющего большинства подвергается спонтанной элиминации, не принося вреда, если заразность мужчины-носителя (не имеющего остроконечных кондиллом) и значимость реинфекции от него не играет существенной роли (CDC STD Treatment Guidelines, 2002) - зачем травить бедолаг мужиков чем не попадя. ЗАААЧЕМ? Просто потому, что Вам кажется это нужным? В медицине не всегда то, что представляется логичным с позиций здравого смысла - на самом деле имеет отношение к истине. Пример с кондомами в профилактике HPV - исследования показали, что не работает ( Svare E., Kjaer S, et al., 1998).

Трудно обьяснить пациенту , да и доктору, что заразиться от партнера HPV можно, а лечить партнера при этом не нужно.
Если Вы владеете информацией и уверенно знаете имеющиеся факты - Вы сможете объяснить что угодно и кому угодно. Объясняют же нашим врачам и пациентам такую например дурь, что хламидиоз обязательно лечить 4 недели, а уреаплазмоз трудноизлечимое заболевание. Объясняют при этом без всяких фактов в руках, а только на основании неких собственных рассуждений и верований. У нас вот целые профессора МАПО такой бред несут. И те и другие (врачи и пациенты) ведутся на эту глупость. Одни бодро лечат, другие с энтузиазмом лечатся, мусоря деньгами. Ну а правду то объяснять ведь легче, не так ли?

Тем более , скрининг на ВПЧ у мужчин пока не рекомендован, а не доказана его бесполезность!
Если не доказана эффективность и необходимость скрининга, значит пока он не представляется целесообразным.

Может сказывается наша традиция все новое искать только на Западе?
Вы знаете, колеега, почему складывается такая реальность? Да просто потому, что на Западе в силу материальной возможности, лучшей образованности и научно-методической подготовки - работам можно доверять, т.к. они просто характеризуются высоким уровнем доказательности. Большинство российских работ на уровне "на форумах некоторые гинекологи его рекомендуют" не говорят ни о чем. Но об этой большой проблеме я напишу в следующем посте, адресованном досточтимому Владимиру Яковлевичу.

[Zhivov]

Каким Вы были таким и остались!
Применимо и к Вам.

Перед тем, как опять кидать фразами типа «рассуждать о вещах Вам малоизвестных», «не плохо бы базисное образованьице поиметь» может, припомните, как ни раз после таких нравоучений Вам приходилось извиняться. Дескать запамятовали или не так поняли, когда Вас припирали к стенке. Или мне напомнить?
Умение признать ошибочность своих утверждений, способность к самокритике и вежливость - характеристики здравомыслящих людей. Вот и Яна признает, что может ошибаться. За Вами, я к великому сожалению не замечал способности даже усомниться в собственных достаточно сомнительных убеждениях. Ну а признать свою неправоту и извиниться за огрехи - для Вас видимо это просто невозможно, хотя поводов было предостаточно. Я уже много раз говорил, что многие сторонники альтернативного в медицине обладают схожими свойствами личности и интеллекта.

Я действительно незнаком с исследованиями (не клиническими!, а вирусологов), в которых четко ограничивались типы HPV, вызывающие ОК.
Привожу работы, которые легли в основу соотвествующих утверждений цитированной мною книги:
1. Galloway D.A. Biology of Human Papillomavirus: In Holmes A., Mardh P.A., Sparling P. et al. (editors). Sexually Transmited Diseases, NY, 1999.
Из этих авторов я хорошо знал проф. P.A. Mardh из Uppsala University, Sweden. Он чистый микробиолог.
2. Phelps W.C., Barnes J.A., Lobe D.C., Molecular targets for human papillomaviruses: prospects for antiviral therapy. Antivir Chem Chemother, 1998, Vol. 9, pp 359-377.
У Вас есть сомнения, что в этой работе участвовали вирусологи? У Вас также есть сомнения, что данные из цитированной мною книги могут быть непроверенными?

[Zhivov]

По Вашим рассуждеениям относительно активации различных звеньев иммунитета при HPV - прекрасно! Но скажите на милость, какой практический смысл имеют те или иные показатели т.н. иммунограммы. Если мы не понимаем друг друга, поясню. Параметр Х пополз вврех/вниз/достиг определенного уровня - надо делать раз, два, три... И почему надо делать? Есть работы доказывающие эту необходимость? Если таких работ нет, т.н. иммунограмма имеет чисто умозрительное, а конкретнее "рассуждательное" и "болтовническое" значение и полезна только для дурения головы людям такими субстанциями сомнительного смысла, как чем-то вроде общеиммунокррегирующего эффекта озонотерапии.

Спор в этой дискуссии лишь отголосок давнего диспута на форуме, какое направление в развитии медицины должно превалировать.
Это правда, коллеги! Однако в этом споре в последние годы побеждает позиция. которую я изложу в основном для Алекса. Яна в цивилизованном мире живет и знает о чем пойдет речь, Владимиру Яковлевичу это говорить бесполезно, это против его догм и верований.

Итак, еще 15-20 лет назад подход к поиску и внедрению новых методов диагностики и лечения был таков. Биохимики, физиологи и патологи изучили патогенез заболевания. Фармакологи нашли действия и эффекты лекарства, хирурги нашли эффекты операции и т.д., которые по соображениям соотвествия и здравого смысла должны эти патогенетические механизмы устранять/коррегировать/улучшать. Этих двух являений было достаточно, чтобы внедрить метод лечения в практику (аналогии с методами диагностики по смыслу похожи). Потом же часто выяснялось, что то, что человеку (пусть супермыслящему и суперграмотному) представлялось очевидно имеющим смысл и полезным - на деле оказывалось бессмысленным. бесполезным и даже вредным. примеров тому масса. разрешите не тратить время на их приведение. Тогда медицинская наука стала осознавать необходимость тщательных проверок и получения твердых доказательств всего того, что теоретически кажется вполне очевидным. Так стала развиваться биостатистика и клиническая эпидемиология, методология которых помогла получить надежные факты об эффективности метода лечения или ее отсутсвии. Результаты исследований с математически подтвержденной доказательной силой легли в основу того, что мы сегодня именуем доказательной медициной. Сегодняшняя медицина может считаться доказательной конечно не полностью. Чтобы корректно проверить, все что сегодня применяется для диагностики и лечения, требует огромных средств, сил и времени. Однако путь правды и факта стал уже в медицине доминирующим. Разного рода нетрадиционщики и пр. "новаторы" просто позволяют себе выбрасывать из пути от гиотезе к факту все необходимые проверки. Для них достаточно ожидаемой эффективности на основе простого сопоставления патогенеза с ожидаемыми свойствами некоего метода лечения. Но эффективность ожидаемая и фактическая совсем разные вещи. Этого не хотят понять и принять и Владмир Яковлевич и мн. прочие люди, не желающие никак понять, что человек не Господь Бог, не ведает он всего и обо всем, наука не точна, все нуждается в проверках. Вот этв методологическая дыра в голове некоторых товарищей и является причиной споров на форуме и вообще в Российской медицине.

Ну а Вы Алекс решайте для себя, либо Вы сторонник полунацистско-дремучего подхода к медицине, который исповедует Владимир Яковлевич и некоторые другие товарищи, которые используют метод лечения (озон во все отверстия) с недоказанной эффективностью и безопасностью, не входящий в стандарты лечения ни одного заболевания в мире без предупреждения больных о том, что над ними проводят эксперименты (как в концлагере). Либо Вы цивилизованный врач и если и используете что-то новое и нестандартное, то делаете это в этических рамках клинических испытаний с получением информированного согласия. Все очень несложно.

акцентировать внимание на развитии технологий, препаратов, способствующих более успешной работе универсального лекаря (организма) в борьбе с болезнью или (что случается значительно чаще) воспрепятствованию заболеваний.
Акцентировать внимание можно на чем угодно. Просто разговоры об "универсальном лекаре" должны иметь понятный, обоснованный, осязаемый и доказанный смысл. Тогда все станет на свои места, а эти самые рассистемные методы всеобщей коррекции перекочуют из публикаций в СМИ и рекламных утверждений в медицинскую науку. Но для этого нужны многие и многие факты, а не единичные работы мало-мальскии корретные и из считанных учреждений мира, которые приводил Владимир Яковлевич. Для этого совершенно не годятся многие другие преимущественно российские публикации, лишенные всякого доказательного смысла, которые также приводил мой досточтимый оппонент.

[AlexT]

Доктору Живову.

Говоря о PIN, имелась в виду penile intraepitelial neoplasia, роль папилломавирусов в развитии которого Вы отрицать , надеюсь не станете.

О роли ВПЧ в онкопатологии у мужчин - интересное руководство из Австралии и Новой Зеландии

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Привожу отрывок из статьи на eMedicne c более подробным перечнем генитальной патологии , вызываемой HPV.

eMedicine - Human Papillomavirus Article by Peter A Gearhart, MD.htm August,2,2002

Anogenital Disease HPV Type
Condylomata acuminata 6, 11, 30, 42, 43, 44, 45, 51, 52, 54
Bowenoid Papulosis 16, 18, 34, 39, 42, 45
Bowen disease 16, 18, 31, 34

Giant Condylomata Acuminata 6, 11
of Buschke and Lцwenstein

Unspecified intraepithelial neoplasia 30, 34, 39, 40, 53, 57, 59, 61, 62, 64, 66, 67, 68, 69
Low-grade intraepithelial neoplasia - 6, 11, 43
Intermediate intraepithelial neoplasia - 31, 33, 35, 42, 44, 45, 51, 52
High-grade intraepithelial neoplasia - 16, 18, 56, 58
Carcinoma of vulva
Malignant Vulvar Lesions - 6, 11, 16, 18
Carcinoma of vagina - 16
Carcinoma of cervix
Cervical Cancer - 16, 18, 31
Carcinoma of anus - 16, 31, 32, 33
Carcinoma in situ of penis (erythroplasia of Queyrat) - 16
Carcinoma of penis - 16, 18

По поводу руководств - любое руководство может быть не только ошибочным (что в зарубежной литературе действительно редко, в отличие от нашей) , но и неполным, что встречается повсеместно. Разницу в статьях для врачей общей практики и для врачей - специалистов по одной и той же тематике видно невооруженным глазом.

Поэтому отрицать что-то, чего нет в руководстве, даже авторитетном, сходу опасно. Кстати, руководства и монографии стоят на последней ступеньке в доказательной медицине.

По поводу остальных замечаний отвечу чуть позднее.

[Zhivov]

Ув. Алекс,
Я не нашел в соотвествующей главе цитированного вами руководства упоминаний о причастности HPV к "онкопатологии у мужчин" (даже упоминания о раке полового члена не увидел, может смотрел невнимательно). Приведите пожалуйста страницу или цитату.

Говоря о PIN, имелась в виду penile intraepitelial neoplasia, роль папилломавирусов в развитии которого Вы отрицать , надеюсь не станете.
Нет, не стану. Просто аббревиатуры надо расшифровывать.

По поводу западных руководств.
Во-первых я покупаю и читаю только то, что издается солидными издательствами, с мощными редакторскими коллективами, только то, что рекомендовано и одобрено Американской Урологической Ассоциацией и т.д. Конечно 100% гарантии от глупости не дает никакая ассоциация. но все же... Более того, цитаты из руководств используются мною только в том случае. если это соотвествует самым последним отобранным исследованиям, стандартам и т.д. Публикации для врачей общей практики я не цитирую никогда.

Поэтому отрицать что-то, чего нет в руководстве, даже авторитетном, сходу опасно.
Что Вы имеете ввиду? На мой взгляд гораздо опаснее применять непроверенное и недоказанное. Лучше быть более консервативным, полезнее и безопаснее для здоровья пациентов.

[AlexT]

Ув. доктор Живов!

Чтение первоисточников дает любопытные результаты.
Берем руководство CDC 2002. Первоисточник утверждения о неэффективности лечения партнера там прямо не указан. Логично предположить , что это взято из их более раннего доклада Prevention of Genital HPV Infection and Sequelae: Report of an External Consultants’ Meeting Division of STD Prevention December 1999:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Источник тут ( с. 14) указан - 143. Krebs H, Helmkamp F. Treatment failure of genital condylomata acuminata in women: role of the male sexual partner. Am J Obstet Gynecol. 1991;165:337-340.

К сожалению, саму статью найти не удалось. Однако уже из названия видно, что изучались неонкогенные ВПЧ (остроконечные кондиломы!)
Как минимум данных о неэффективности лечения партнера при онкогенных ВПЧ нет ( по крайней мере в данном руководстве), есть только вывод, а на чем он основан , непонятно.
То есть мы имеем дело с мнением экспертов, что все таки низший уровень доказательности в мед. науке.

[Vladlen]

Возможно, это интересно

[Zhivov]

То есть мы имеем дело с мнением экспертов, что все таки низший уровень доказательности в мед. науке.
Я бы с вами Алекс не согласился. Вы тут извините не о том говорите. Частное мнение эксперта - это правда тот самый низший уровнеь. CDC Guidelines снованы на анализе работ с высоким уровнем доказательности и сами по себе уже не частное мнение. Возможно просто Вы некоторые из работ не нашли. В любом случае Вы не приводите работ, доказывающих целесообразность лечения партнеров. Так что Вам придется ответить себе на вопрос: либо я следую стандартам, либо ставлю эксперименты над людьми. Последние тоже возможно, только в соотвествующих рамках. Об этом и весь спич. Категорично необходимость лечения бессимптомных партнеров больных HPV я отрицать не могу. Но ведь лечить то тока нечем и неизвестно толком зачем. Вы согласны?

[V. ZAITSEV]

Алексей Викторович!
Наибольшее впечатление в Ваших постах оставляет информация обо все новых и новых Ваших достоинствах. Из последних, в частности, мы узнали о Ваших «самокритичности и вежливости!!!», которых г-н Зайцев лишён. Наверняка, все присутствующие на форуме осознали всю омерзительность моего поведения: перед столь благороднейшей личностью, как Вы, надо преклоняться, а не спорить с ним.

Ув. AlexT!
Постараюсь более обще сформулировать свою мысль. Полагаю, что упор на разработки для борьбы с различной вирусной инфекцией лишь прямых противовирусных препаратов – тупиковый путь: в лучшем случае, способствует временному снижению заболеваний, вызываемых определенными штаммами.

Ув. Vladlen !
Спасибо за интересный обзор. Однако полагаю, что из чисто статистических слепых испытаний при ограниченных выборках больных, вряд ли можно делать однозначные выводы. Например, с интерферонами связан лишь один из факторов противовирусной защиты и для разных больных эффективность препаратов интерферонового ряда может быть различна. Развернутая иммунограмма (охаянная здесь) позволила бы, во-первых, выделить группы больных, у которых интерфероновая терапия с большей вероятностью, чем у других, может дать эффект, а во-вторых, проконтролировать взаимосвязанную динамику изменений лабораторных и клинических показателей. В этом случае, появились бы возможность зряче интерпретировать разброс результатов различных слепых клинических испытаний.
Возможно, в ближайшем будущем, наиболее перспективным направлением будет контроль и корректировка лечения по комплексу различных цитокинов, а не только интерферонов.