#16
|
||||
|
||||
В тексте я вижу минимум одну юридическую ошибку и как минимум один спорный на мой взгляд тезис. Но текст по Вашим словам неполон - возможно спорный тезис в отсутствующей части как-то обоснован. Поэтому прямо и не знаю, что делать.
__________________
Lead, follow, or get out of the way. — Thomas Paine |
#17
|
|||
|
|||
Уважаемые модераторы, прошу Вас не закрывать эту тему, она достаточно серьезна, нам все-таки работать по стандартам, как в области администрирования, так и в лечебном поле и правопоименительной практике.
Есть нормы закона. Они при глубоком рассмотрении не лишены смысла, а их критика, это основная часть того, с чем я столкнулся при проработке этого материала. Я не встретил ни одного источника, в котором все обьяснялось "как надо по букве закона и что происходит",- большей частью авторы либо уходят в узкие области, либо публикации уволятся в русло критики. Цель данной работы - разобраться в том, какая ситуация имеет место быть в настоящее время. Я с радостью выслушаю критические замечания и готов обсуждать данную тему. Резонерство и критика ради критики нашей системы здравоохранения считаю что неприемлима, мы зрелые врачи/специалисты, живем в едином нормативно-правовом поле и обязаны знать его основы. |
#18
|
|||
|
|||
Учитывая важность темы, она будет продолжена под строгим модераторским контролем.
Всех участников прошу личную переписку производить посредством ПС. Участника efns персонально прошу воздержаться от постинга в теме. Сообщения, не соответствующие теме будут модерироваться или удаляться без предупреждения и без жалости, с вынесением штрафных баллов или без такового.
__________________
С уважением, Валерий Валерьевич Самойленко |
#19
|
|||
|
|||
Валерий Валерьевич, в 2013 год будут автоматически перенесены стандарты 2007-2008 или есть надежды на новые, например, в диабетологии?
|
#20
|
||||
|
||||
В целом тут предпринята попытка в небольшой статье поднять целый пласт проблем, я на такое разом не способна. Поэтому буду дробить на максимально неделимые части. При этом я честно буду пытаться перевести эти зубодробительные дебри на человеческий русский йезыг, надеюсь, коллеги помогут не переврать в попытках заменить слова друг другом.
Начну с того, что юристы называют техническими вопросами. В статье на этот счет имеется ошибка, которую необходимо исправить. Вот она: Цитата:
Акты федеральных органов исполнительной власти (а министерство здравоохранения во всех своих ипостасях именно таким органом и является) могут быть нормативно - правовыми и, извините, не нормативными. Не в смысле "матерными", а в смысле "не изменяющими правовых норм". Точное определение нормативного правового акта следующее: Цитата:
Обратите внимание на ключевое во всех смыслах словосочетание - правовая норма. В теории государства и права под нормой права понимается правило поведения. То есть, иными словами, государство, издавая правовые нормы, регулирует поведение своих граждан. И гарантирует обеспечение своими средствами именно такого способа взаимоотношений между гражданами. При этом если речь идет о правилах рационального с точки зрения государства обращения с различными материальными штуковинами (будь то орудия труда, механизмы, всякие предметы быта, техника и пр.) - то говорят о технических нормах, а не о правовых. То есть ГОСТы, СНиПы, стандарты, ТУ, правила эксплуатации - нормы технические, но не правовые. Поэтому критически важным становится следующее: Цитата:
(ред. от 25.06.2012) "Об утверждении Правил подготовки нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти и их государственной регистрации" По-видимому, этого оказалось недостаточно (что и понятно, поскольку для понимания текст труден). Поэтому на свет появились разъяснения о применении Правил подготовки нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти и их государственной регистрации вначале в виде приказа Министерства юстиции Российской Федерации от 14 июля 1999 г. N 217, а затем в новой редакции - от 04.05.2007 N 88 (действующая редакция содержит изменения от 26.05.2009). В данных разъяснениях уже однозначно написано, что: Цитата:
Поэтому данный пассаж лично я из статьи убрала бы вообще. Перерыв на обед, плавно переходящий в ужин. О том, как на самом деле работает система стандартов в РФ и что мешает ее нормальному внедрению, поговорим на сытый желудок.
__________________
Lead, follow, or get out of the way. — Thomas Paine |
#21
|
||||
|
||||
Цитата:
Я не знаю, как в изложение, касающееся стандартов медицинской помощи, умудрилась затесаться система оплаты медицинских услуг, каковой является на самом деле DRG. Уж тем более мне трудновато назвать эту систему самой известной системой - классификатором. Потому что DRG это не система стандартов вообще. Хотя, безусловно, это классификатор. Классификатор случаев оказания медицинской помощи. Который включает, помимо вмешательства (не диагноза, а именно вмешательства), характеристику пациента и больницы, которая оказывала помощь. Никакого описания того, что должен был получить пациент в составе медицинской помощи, сколько он там времени должен провести и прочего - система не содержит. И цель ее утилитарно могла бы быть описана как стремление платить одинаковые деньги за одинаковую услугу. То есть если аппендэктомия (почему-то описатели этой системы очень любят именно аппендэктомию) у молодого пациента должна стоить одинаково в госпиталях одинакового уровня (имеющих одинаковый ценовой коэффициент). И все. Никаких стандартов медицинской помощи в привычном нам смысле эта система не содержит. Там медицинского только название hospital case's и собственно слово hospital. Остальное все про деньги. PS. Взываю к общественности. Довольно давно (аж с апреля этого года, если точнее) пытаюсь найти хотя где-то внятное описание принципа классификации hospital cases. Не вот DRGs were designed to be homogeneous units of hospital activity to which binding prices could be attached. А вот по каким признакам они эту гомогенность определяли? Очень меня это дело интересует. Конечно, кое-какие соображения у меня есть, но этого же мало... а аутентичных руководств найти не получается.
__________________
Lead, follow, or get out of the way. — Thomas Paine |
#22
|
|||
|
|||
относительно регистрации в Минюсте с вами согласен,я не правильно разобрался в необязательности данных стандартов к их исполнению, что мне хотелось особенно подчеркнуть.
открыл постатейный комментарий системы Гарант: "...признаются /стандарты/ в качестве не имеющих нормативной природы, не проходят регистрацию в Минюсте России и не подлежат официальному опубликованию." там же: Стандарты нового поколения в Минюсте регистрироваться будут (информационное письмо Минздравсоцразвития России от 24.11.2011 г. N 14-3/10/2-11668 "О стандартах медицинской помощи"). |
|
#23
|
||||
|
||||
Сомнительно, чтобы какие-то стандарты нового поколения вдруг обрели статус нормативно - правовых актов. Но это дело будущего.
Насчет DRG что-то расскажете?
__________________
Lead, follow, or get out of the way. — Thomas Paine |
#24
|
||||
|
||||
Вопрос о DRG пусть будет, пока позволю себе достать из закромов Родины, то есть из библиотеки, некоторые постулаты.
Стандарты - профессионально обусловленные определения ряда приемлемых вариаций от нормы (обычно выполняемых мероприятий) или от критерия (заранее определенных элементов, с которыми могут быть сравнимы показатели качества медицинской помощи). - А. Донабедиан, 1980г. Начало стандартизации в медицинской помощи относится к XIX веку. Стандартизации подвергались: медицинское оборудование, хирургические инструменты, здания и сооружения, освещение, отопление, специальные медицинские автотранспортные средства Отечественные исследователи выделяли (Мыльникова И.С., Кричагин В.И., Индейкин Е.Н., 1992). 1. Стандарты на ресурсы здравоохранения. 2. Стандарты организации медицинских служб и учреждений. 3. Технологические стандарты. 4. Стандарты программ медицинской помощи. 5. Медико-экономические стандарты. Стандартизации в медицине в основном подвергаются:
Вообще надо сказать, наши американские коллеги и тут оказались впереди. По сведениям коллег, первое телодвижение в сторону стандартизации в целях обеспечения качества медицинской помощи случилось в 1760 году в Нью-Йорке - вышел в свет первый правовой документ, направленный на обеспечение КМП. В нем значилось, что "хирургические вмешательства могут проводиться только после специальных исследований или лицензирования врачей-хирургов администрацией, назначенной властями штатов". Перевод, видимо, не очень точный, к сожалению, источник не лишен некоторых речевых недостатков, как и положено врачу. Однако за дату и место можно ручаться. Как и за суть происходящего. Согласитесь - сказать, что никто, кроме хирургов, прошедших определенные процедуры контроля, не может производить вмешательства - это очень много. Особенно для XVIII века.
__________________
Lead, follow, or get out of the way. — Thomas Paine |
#25
|
||||
|
||||
Этот слайд позволю себе привести в виде скриншота без изменения авторской расстановки акцентов. Автор - доц. О.Л. Грандилевская, тогда еще СПб МАПО.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
__________________
Lead, follow, or get out of the way. — Thomas Paine |
#26
|
||||
|
||||
Стоит обратить внимание на один факт. Вот там нарисовано про 1913 год и проверки больниц. Так вот эти самые проверки были делом абсолютно добровольным. То есть это была своего рода аккредитация. Больницам показали, что пройти аккредитацию это хорошо для бизнеса - и они можно сказать ломанулись эту аккредитацию проходить. Но критерии были довольно жесткие, поэтому в 1913 году только 89 из 692 больниц (13%) получили положительную оценку созданного тогда же колледжа хирургов и комиссии по аккредитации. К 1950 году таких больниц стало более 3500 по всем США.
То есть, система стандартизации и работы с качеством, как впрочем и индустриальная система в остальных отраслях, развивалась более 100 лет. Не у нас. Пока мы тут занимались своими делами (увы!), они там вот этим развлекались. Поэтому, разумеется, результаты у них одни, у нас - другие. Не сказать, что прямо всё однозначно у них лучше, а у нас хуже, но результаты явно разные. И с таким разрывом нельзя не считаться, как и с длинной пути.
__________________
Lead, follow, or get out of the way. — Thomas Paine |
#27
|
|||
|
|||
насчет ДРГ напишу завтра, - я сейчас с телефона.
Как я понимаю, сами стандарты не обретают характер нормативно-правового акта, ибо из самого определения стандартизации следует добровольный характер применения, если отдельным законодательным актом нет обязательного соответствия. Таким образом, получается, что стандартизация становится обязательной из-за 37 статьи 323 ФЗ. Думаю,в регистрации нуждается Минздравовский приказ о внедрении стандартов за основу помощи, хотя не уверен точно в этом (следуя правовой логике, он должен регестрироваться и официально публиковаться, являясь по своей сути нормативно-правовым предписанием). Сама система стандартизации регулируется ФЗ о техническом регулировании. Принципы стандартизации, порядок написания стандартов регулируется соответствующими ГОСТами (номера на память не приведу, - они в системе стандартизации по номерам одни из первых, в том числе там есть ГОСТ -глоссарий). Само определение "стандарт" следует брать из ГОСТа, если не путаю, его я приводил в старт-тексте. Если интересно могу здесь выложить составленный мною в начале работы над темой глоссарий. Я разговаривал с уважаемым практиком организации здравоохранения, по его мнению стандарты спустили потому что просто не было денег и многие регионы могли себе позволить даже необходимый диагностический минимум. Лично мое мнение, то была огромная работа министерства Шевченко, с положительными целеначинаниями, которая попросту загнулась. Хотя, по работе над стандартизацией, наши организаторы пошли дальше - была попытка работать над протоколами, более того, был принят ГОСТ "Протоколы ведения больных" - оч толковая и понятная вещь, в принципе многое ставит на свои места. Также если хотите, для ознакомления могу этот ГОСТ выложить (он через несколько лет после принятия был отменен). |
#28
|
|||
|
|||
Касаясь наших реалий (небольшое отклонение от темы), наша проблема в том, что массовое самосознание, независимо от профессии, не интересуется нормами права, регулирующими общественные отношения. В 2008-10-х гг, я анализировал более 200 историй болезни психиатрического стационара, и около 300 амбулаторок поликлиники на предмет их соответствия нормам закона. Ни одна история не соответствовала в амбулатории и единичные соответствовали в стационаре! Также мною проводилось анкетирование врачей, пациентов и лиц, никогда не обращавшихся за узко специализированной помощью в гос учреждения (психиатрия, психотерапия, психология). Тоже самое, значимый процент респондентов не знает норм, регулирующих мед помощь. Интересен был факт, что подавляющее большинство врачей с положительной инициативой встретили бы лекции по правовой грамотности со стороны администрации учреждения/или же очень хотят этого.
|
#29
|
||||
|
||||
Цитата:
Другое дело, что фактически (я не зря сделала короткое отступление в историю вопроса) поставленная цель нереализуема ввиду объема работ, которые нужно сделать, в том числе в умах исполнителей (врачей и их непосредственного начальства). Причем первая попытка министерством уже предпринималась, извольте ознакомиться: Цитата:
Однако, интереснейший документ. Дано простое, понятное и недвусмысленное определение каждому виду стандартов. Из него, в частности, становится очевидно, что все ныне принятые 704 стандарта являются медико-экономическими, так как пригодны они только для "ценообразования в системе медицинского страхования для лиц, учреждений и их подразделений" хотя и не "основываются на диагностических и лечебно-технологических стандартах", поскольку последних, к сожалению, не существует в нашей правовой природе. Что не мешает страховым компаниям оплачивать счета по программе модернизации, основываясь на соответствии перечня услуг, включенных в счет, перечню, данному для конкретной нозологии в конкретном стандарте. Это у нас называется "оплатить стандарт". Пожалуй, набор выданного больному по конкретному диагнозу это действительно "стандартизирует". Только вот ни на что, кроме стоимости помощи, не влияет. А так хотелось.
__________________
Lead, follow, or get out of the way. — Thomas Paine |
#30
|
||||
|
||||
Цитата:
Сделать истории болезни удобными для заполнения, как и амбулаторные карты, как и прочую документацию, никому не пришло в голову. А теперь никому не приходит в голову задуматься об удобстве заполнения форм в разных МИС. Потому что делается это ради самого коня в вакууме, а не для того, чтобы приложить к процессу лечения, увы. Уж не говорю о том, что на практике врачи зачастую вынуждены писать на чистом листе (то есть форм нет в принципе), и хорошо, если это не лист постороннего бланка и на нем нет никаких других надписей и линовки. Не должна болеть у врача голова о том, что и в каком порядке следует написать в документации - это должно быть максимально просто и понятно. Врач должен думать о пациенте. И желательно (!!!) знать хотя бы основы того, что полагается с ним делать. Просто из того факта, что врач это лицо с медицинским образованием. Верхним...
__________________
Lead, follow, or get out of the way. — Thomas Paine |