Агонисты-антогонисты и наркоз!

[Vlad34]

Поскольку это попирает устои (с) я попрошу ссылку на источник, доказывающий, что так делать можно. Лично я видел пособия вроде резекции желудка, продолжительностью 1,5 часа, с расходом фентанила 100 мкг всего. Но я про это больше упоминать не буду. Нигде, кроме сейчас.

[sov]

На дозы что в учебных пособиях изложены тоже нет ссылок. Это только привычка.
На резекцию желудка или пищевода по протоколу торакальная епидуральная анестезиа плюс интубация трахеи. Тут я согласен. Без епидуральной анестезии морфиномиметиков 0.1 будет мало

[Vlad34]

Так а Вы что делаете на 50 мкг фентанила то? Не применяя другие методы аналгезии? Учебник, на то он и учебник, чтобы быть некоей отправной точкой. Ссылка на 14 из 18 ваших врачей гораздо менее ценна в случае неприятностей.

[sov]

Мы неприятностей не ждём. Как я выше сказал в гинекологии доходит до 0,30 за операцию. Если требуется ввожу 2-ю и 3-ю дозу по 0,1 мг.
И я мгу поставить другой вопрос: Как зделать диференциалную диагностику между болью и глубиной наркоза в течении анестезии. И как могу я точно знатькогда нужно больше изифлурана/севофлурана или нужен фентанил. Моя коллега в Румынии учяствовала в иследовании BIS мониторинга(A Multicenter Parallel Group Dose Ranging Study) на Севофлуран в 2002г. Она мне первая сказала что пациенты недостаточно глубоко спят. Потом техника VIMA, которая исключяет применение опиатов.

[sov]

Я прошу извенения, действительно не 0,05 а 0,1 мг, т.е. одну 2мл ампулу по 0,05 на мл. Полез спорить пропустив собственую ошибку.
А всё остльное точно как я выше написал.

[Vlad34]

Все таки обсуждение применяемых доз невозможно без указания вмешательства. Конкретного, а не названия специальности. 100 мкг на индукцию тоже не все назовут достаточной дозой.
Касаемо аппаратного мониторинга глубины анестезии, это и в лучших местах не везде рутинно. Все остальные методы не точны. Вопрос открыт.

[cactus1972]

Сообщение от sov

...Обезбаливание начинаю сразу после ввода в наркоз Перфалган 1г и Аналгин 2,5г (по 1,25 г в начяле операции и перед экстубацией).

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

В/м или в/в медленно взрослым - 250-500 мг 2-3 Максимальная разовая доза - 1 г, суточная - 2 г.

Вы превышаете максимальную суточную дозу? Или в Вашей стране инструкции другие?

[Vlad34]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Bei parenteraler Applikation erhalten Erwachsene und Jugendliche ab 15 Jahre im Allgemeinen 1 g bis 2,5 g Metamizol als Einzeldosis.

Для парентерального введения, взрослым и подросткам старше 15 лет вводится от 1 до 2,5 г метамизола в качестве разовой дозы.

[sov]

Видаль является справочником а не Randomized, Double-Blind, Double-Dummy, Parallel Group, Dose Response Study. Споры вокруг метамизола довольно таки большие. В этом случяе Баралгин нужно вводить 1/2 ампулы сегодня и 1/2 завтра. Ссылок нет ни за а ссылок против тоже не сушествуют. Попробуй кто в 2004 сказать что в СЛП нельзя употриблять атропин.
Операции: переломы рук, колецистектомии, арт. илиакальные байпассы.
Протезирование, Пищевод, желудок проводится только в сочетание с периферическими нервными блокадами или перидуральной анестезией.
Мы тоже не тратим денги на мониторинг глубины наркоза рутино. Но это не повод доказывать что тахикардиа давление ято боль а не 2-я стадия наркоза только потому что мы к этому привыкли. И рискую повторится VIMA проводится без опиатов, и трахея интубируется без значительных гемодинамических колебаний. Анестезия подерживается тоже с стабильной хемодинамикой, и с этой техникой можно проводить операции средней сложности, при которых мышечная релаксация не нужна.

[Dr.]

Советую почитать инструкции к русскому анальгину и к русскому (ну, русскоязычному) же баралгину. Для анальгина максимальная разовая доза будет 1000 мг - 2,0, а для баралгина - 5,0, то есть - 2500 мг.

[cactus1972]

Раз уж мы обсуждаем взаимодействие аналгетиков различных фармакологических групп, позвольте привести ссылку на одну работу канадских анестезиологов. Мне она показалась интересной.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

A pilot study was conducted to assess whether both the rationale and feasibility exist for future randomized clinical trials to evaluate the combined use of naloxone infusion and tramadol/acetaminophen as opioid-sparing drugs in elderly patients undergoing lower extremity joint replacement surgery.

DESIGN: Ten patients 70 years of age or older undergoing either total knee (n=7) or total hip (n=3) arthroplasty were treated prospectively. Each patient received two tablets of tramadol/acetaminophen (Tramacet; Janssen-Ortho Inc, Canada) preoperatively and every 6 h postoperatively, as well as a naloxone infusion started preoperatively at 0.25 microg/kg/h and continued up to 48 h postoperatively. In addition, standard intraoperative care was provided with 0.2 mg of intrathecal morphine, 1.4 mL of 0.75% bupivacaine, and an intra-articular infiltration of 100 mL of 0.3% ropivacaine and 30 mg of ketorolac, as well as standard postoperative morphine via patient-controlled analgesia orders and celecoxib 200 mg twice daily for five days.

OUTCOME MEASURES: Compared with seven historical controls, also 70 years of age or older, who had undergone either a total knee (n=4) or total hip (n=3) arthroplasty, postoperative opioid use was reduced by 80%. Except for transient nausea and vomiting in 40% and 20% of patients, respectively, the 10 patients on tramadol/acetaminophen and naloxone tolerated the new regimen without difficulty.

Правда, авторы признают, что количество больных, участвовавших в исследовании было недостаточным для каких-либо определенных выводов

a randomized, double-blinded clinical trial comparing standard therapy versus standard therapy plus these two drugs seems warranted. In such a trial, it would require approximately 20 subjects per treatment arm to detect a 80% decrease in morphine use.

[cactus1972]

Сообщение от sov

Видаль является справочником а не Randomized, Double-Blind, Double-Dummy, Parallel Group, Dose Response Study...

Коллега, а методика анестезии, предлагаемая Вами, проверена Randomized, Double-Blind, Parallel Group, Dose response и прочая, и прочая Study?
P.S. Без обид. Это юмор у меня такой.

[Vlad34]

Коллега, в определении доз, в частности метамизола, инструкция является нормативным актом. РКИ тут не при чем. Просто В РФ инструкции одни, у Вас другие. Вот и все. И Авентис инструкцию для РФ, указанную в Видале по Баралгину подогнал под действующие условия. И все.
Но вот по фентанилу... Miller's Anesthesiology. 7-th Edition/

Fentanyl

Anesthetic induction is usually achieved by combining a loading dose of fentanyl (2 to 6 µg/kg) with a sedative-hypnotic, most commonly thiopental or propofol, and a muscle relaxant. Maintenance of anesthesia can be achieved with N2O (60% to 70%) in O2, low concentrations of potent inhaled anesthetics, and additional fentanyl (intermittent boluses of 25 to 50 µg every 15 to 30 minutes or a constant infusion of 0.5 to 5.0 µg/kg/hr).

Никак не укладывается.
Clinical Anesthesia, Barash, Paul G. 6th Edition

Perhaps the most common clinical use of fentanyl and its derivatives is
as an analgesic component of balanced general anesthesia. With this technique, incremental doses of fentanyl 0.5 to 2.5 µg/kg are administered intermittently as dictated by the intensity of the surgical stimulus and may be repeated approximately every 30 minutes. Generally, administration of up to 3 to 5 µg/kg/hr will allow recovery of spontaneous ventilation at the end of surgery.

Тоже не 100 мг.

[Vlad34]

Сообщение от sov

И рискую повторится VIMA проводится без опиатов, и трахея интубируется без значительных гемодинамических колебаний. Анестезия подерживается тоже с стабильной хемодинамикой, и с этой техникой можно проводить операции средней сложности, при которых мышечная релаксация не нужна.

Мононаркоз ингаляционными анестетиками? Но зачем? Учитывая, что Вы работаете ингаляционными анестетиками, вопрос о 100 мг фентанила на операцию снимается. Можно конечно протянуть, повышая MAC ингаляционного анестетика. Но мононаркоз. Зачем?

[sov]

Просто пациенты практически очень стабильны. Это просто та же техника мононаркоза, но вот 2-ю стадию перепрыгнуть гораздо легче фентанилом и хипнотиком. А пробуждаюытся пациенты быстро и довольно трезвые,(в начяле я даже спрашивал у пациентов, гдето 3-4 минуты после екстубации, сколько будет 7*8, практически все отвечяли правильно). Далее насчёт Парацетамола: Точное действие и класс данного препарата не известен, но доказоно что его применении до индукции или сразу после неё снижает потребность в аналгетиках после операции, и доза 1г 4 раза в день. Тут нет нокакой комбинации с Метамизолом. Парацетамол как базис длая лечения послеоп боли, а метамизол само лечение. Далее, я говорил что при протезирование стандартом является региональная анестезиа в комбинации с общим наркозом, и у меня за последние 6 лет более чем 2500 протезов (тазобедреных и коленых вместе взятых). В начяле я делал их только на спинальной, потом на спинальноепидуральной, и сейчас могу утверждать что при таких операциях мои пациенты болие стабильны, и послеоперационая боль на много меньше и управляемая при комбинации блока фемурального нерва с катетером (и неважно какой подход псоас или ингинальный) плюс общий наркоз (в случяе емболии не надо интубировать в положение на боку, я 2 раза вынужден был и это зделать). Да кстати к теме у меня на спинальке умирла пациентка на столе (91 год, перелом шейки бедра). Я думал эмболия реанимировал всё честь по чести, протокол написал как при эмболии а при вскрытии ни какой эмболии на доказали. комисиja решила полныи сипатический блоk от спинальной анестезии. Редко но неприятно (пациентка была бабушкой одного из членов комисии по этике)