открытый перелом берцовой кости

[alex2006mobile]

Сообщение от Alex Artemiev

Какова цена?

Цена повышения качества жизни - вторая операция.

[alex2006mobile]

Есть такая пословица, "На переправе коней не меняют", нет необходимости переделывать то, что на данном этапе хорошо держит. Это, во-первых.

При всем уважении к профессорам - озвучена устаревшая точка зрения. Смена аппарата на гвоздь длается все чаще. У нас уже более 300.

Во-вторых, вокруг каждой спицы сформировался канал и при их удалении мы эти каналы раскроем и возрастёт риск инфицирования после второй операции.

Риск невелик. Если делать однооментную конверисию до 1 мес. - это 1-2%, а в более поздние сроки (6-12 мес. в аппарате) - до 4% по нашим данным. Если есть "спицевой" остеомиелит - это отдельный вопрос.

В-третьих, вбив блокируемый штифт мы разрушим сформировавшуюся за 2 месяца интрамедуллярную мозоль.

Это отчасти так, но это не создает никаких клинически значимых проблем. нога будет опорной, безболезненной и функционально пригодной.

В-четвёртых, имеющуюся вальгусную деформацию можно выправить только на аппарате, а блокирующий штифт ось не исправит, а упрётся в

Он упрется, если есть прочное сращение, тогда для изменения оси надо будет делать остеотомию. Раз пока аппарат снимать рано, то изменить ось при штифтовании можно, надо просто знать соответствующие приемы.

[alex2006mobile]

имеется всеобщее мнение, что вальгус варус угол не должен превышать 5 градусов, передне задний от 5-10. В данной ситуации, если померить угол, то варус больше 10 градусов, что в дальнейшем при неправильном перераспределении нагрузки приведет к артрозу голеностопа,

Эта точка зрения не подтверждается исследованиями. Начиная с работы Merchant and Dietz (1989), и далее. из недавних публикаций, опровергающих это утверждение, см. Milner S. et al Long-term outcome after tibial shaft fracture: is malunion important? J Bone Joint Surg Am. 2002 Jun;84-A(6):971-80.

После 2 месяцев от момента перелома данное состояние называется НОНЮНИОН.

Несращение (nonunion) - это уже результат. Пока о результате говорить рано. Это срастающийся перелом.

[alex2006mobile]

А давайте представим, что это Ваша собственная нога. Или нога Вашего ребенка.

В этом случае аппарат давно был бы уже сменен на гвоздь, этот вопрос не возникал бы спустя месяцы. С ребенком - в зависимости от его возраста, если старше 13-15 лет - то же самое.

1. Смещение во-первых, допустимое, во-вторых в аппарате без всяких проблем устранимое.

Проблема одна - намного более длительное возвращение к нормальной жизни.

3. Этот перелом скорее всего срастется через 3-4 месяца. Если аппарат не напрягает - я бы в нём и ходил. Блокируемый остеосинтез - это гвоздь с палец толщиной и 40-60 щелчков рентгена (пусть даже не очень мощного). Гвоздь потом нужно ещё и удалять. Есть и свой процент осложнений и проблем.

Толщина гвоздя чем больше, тем лучше. количество щелчков рентгена никакой проблемой не является. Удалять гвоздь необходимости нет. Процент осложнений и проблем при аппаратном лечении выше.

4. Решение должен принимать пациент на основании исчерпывающей информации о достоинствах и недостатках каждого из методов. Лично я могу (за редким исключением) убедить пациента выбрать любой из известных ныне методов.

Пациент принимает или нет предложение врача. Никакой "исчерпывающей информации" у пациента по определению быть не может, он не профессионал. Убедить - конечно, врач должен уметь. В данном случае лучше сориентироваться по обстановке - если местные доктора в штыки воспринимают смену фиксатора, не знают, как при штифтовании исправить ось и т.п., конечно, лучше не настаивать во избежание новых проблем.

[pepp]

Сообщение от alex2006mobile

Эта точка зрения не подтверждается исследованиями. Начиная с работы Merchant and Dietz (1989), и далее. из недавних публикаций, опровергающих это утверждение, см. Milner S. et al Long-term outcome after tibial shaft fracture: is malunion important? J Bone Joint Surg Am. 2002 Jun;84-A(6):971-80..

Верно, не подтверждается, если Вы обратите внимания я это написал.
Но практика показывает почему-то несколько другие результаты.
При измененном угле тибии меняется механическая ось всей ноги, а следовательно и нагрузка в области тибиоталярного сочленения. В данной ситуации основной упор во время хождения будет сделан на наружнюю часть гленостопа. А следовательно и износ будет происходить быстрее с наружней части голеностопа. Я уже не говорю об импинджмент синдроме в латеральной часте голеностопа, а так же СИНУС ТАРСИ СИНДРОМЕ. Это теоретические размышления, в литературе этой зависимости не видел, но на практике встречал часто.

Сообщение от alex2006mobile

Несращение (nonunion) - это уже результат. Пока о результате говорить рано. Это срастающийся перелом.

Нет, это именно так на настоящий момент. По общепринятым канонам, написанным в основах ортопедии в таких ТЕКСТБУКАХ как РОКВУД, ДИ и пр. полное сращение длинной трубчатой кости у взрослого происходит за 8 недель, я не говорю о РЕМОДЕЛИНГ, происходящее в течение месяцев. В данной ситуации я не вижу даже признаков сращения.
Но это уж на Ваше усмотрение, можете назвать данное состояние МАЛЬЮНИОН.

[alex2006mobile]

Верно, не подтверждается, если Вы обратите внимания я это написал.
Но практика показывает почему-то несколько другие результаты.

Упомянутые исследования как раз и есть практика - тщательная оценка состояния конкретных пациентов в отдаленные сроки.

При измененном угле тибии меняется механическая ось всей ноги, а следовательно

Именно эти предположения и проверялись.

Это теоретические размышления, в литературе этой зависимости не видел, но на практике встречал часто.

Еще раз - в литературе как раз и пишут о результатах самого что ни на есть практического исследования реальных больных, причем больших групп, причем более тщательного, более прицельного, чем это можно сделать на основе текущей практики. Самое простое - при переломе может быть и прямая травма хрящевого покрова, что маскируется проявлениям перелома tibia.

полное сращение длинной трубчатой кости у взрослого происходит за 8 недель

При самом благоприятном течении после штифтования при открытых переломах 26 недель, C.Court-Brown, 1991. Про 8 недель при оскольчатых открытых переломах можно точную цитату посмотреть?

можете назвать данное состояние МАЛЬЮНИОН.

Тут пока даже о delayed union говорить преждевременно.

[pepp]

Сообщение от alex2006mobile

Упомянутые исследования как раз и есть практика - тщательная оценка состояния конкретных пациентов в отдаленные сроки.




Именно эти предположения и проверялись.



Еще раз - в литературе как раз и пишут о результатах самого что ни на есть практического исследования реальных больных, причем больших групп, причем более тщательного, более прицельного, чем это можно сделать на основе текущей практики. Самое простое - при переломе может быть и прямая травма хрящевого покрова, что маскируется проявлениям перелома tibia.



При самом благоприятном течении после штифтования при открытых переломах 26 недель, C.Court-Brown, 1991. Про 8 недель при оскольчатых открытых переломах можно точную цитату посмотреть?



Тут пока даже о delayed union говорить преждевременно.

Да, коллега, 8 недель это для обычного перелома без смещения и закрытого без инфекции. НЕ учитывая ремоделирование, происходящее месяцами, а то и годами.
Я с Вами соглашусь во многом, но только лишь частично.
Объясню позже, когда время будет.
Добавлю, что нонюнион и мальюнион прямой перевод с английского это несращение или недостаточное сращение. Поэтому очень часто мы употредляем данные слова даже в раннем периоде. И конечно все понимают что речь не идет об истинном НОНЮНИОНЕ, атрофическом или гипертпрфическом.
По поводу углов тибии, советую Вам открыть ТЕКСТБУК КЕМПБЕЛА, если для Вас это авторитет, и посмотреть под заголовком перелом мидшафт тиби, какие углы варус вальгус приняты во всем мире. Если не найдете, я Вам номера страничек напишу.
Дискуссию по поводу механической оси ноги я Вам распишу в будущем.
А Вы пока подумайте, почему весь мир оперирует перлом тибиального плато со смещением 1 см, несмотря на огромную обзорную статью вышедшую из американского университета в 2004 году, (название не помню), что данный перелом не вызывает дегенертивных изменений, если его не оперировать, или почему имеются показания для операции при переломе латерального малеулюса и смещение талюса под тибией на 1 миллиметр. Аналогию я Вам в дальнейшем распишу.

[alex2006mobile]

Добавлю, что нонюнион и мальюнион прямой перевод с английского это несращение или недостаточное сращение. Поэтому очень часто мы употредляем данные слова даже в раннем периоде.

Не понял этого "поэтому" - зачем говорить о несращении в раннем сроке?. Нету единого представления о сроке констатации несращения, но 2 мес. после открытого перелома - явно рановато.

По поводу углов тибии, советую Вам открыть ТЕКСТБУК КЕМПБЕЛА, если для Вас это авторитет, и посмотреть под заголовком перелом мидшафт тиби, какие углы варус

Я знаком с догмами, и уже приводил ссылки, дающие основания для их пересмотра.

Дискуссию по поводу механической оси ноги я Вам распишу в будущем.

Заранее благодарен.

А Вы пока подумайте, почему весь мир оперирует перлом тибиального плато со смещением 1 см,

Вряд ли тут стоит полагаться на подобные аналогии. В каждой из этих ситуаций есть специфические для них резоны что-то делать или не делать.

[Toporkoff]

Снимки 12.11.2007 в 12 Киевской больнице (где ставили аппарат ) не обрадовали. Прогноз ничего не делать, а только ждать, ориентировочно до конца января, поверг в уныние.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Ничего особо не советовали принимать из препаратов, дескать уже не долго все и так срастется. Но тем не менее жена снова купила
Остеогенон
Идеос
+
по советам знакомых к этому добавились
Рыбий жир
Витамин Е200

16.11.2007 Сьездил к специалисту в Институт Ортопедии (Киев). После моего рассказа и жалобы на медленное сращение отправился на снимок под углом указанным специалистом.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Вывод все тотже ждать . Приезжать раз в две недели на консультации и чтобы напряжение на спицах давать.

Переодически беспокоит малая берцовая кость, бывает что после сна приходится ее поправлять руками иначе больно ходить. Хожу много 2-3км в день, с периодическими болями борюсь Нимегезиком но в последнее время болей все меньше возможно это заслуга препарата Миакальцик (спрей) который привезли сотрудники, дескать волшебное снадобье поможет быстрейшему сращению.

[alex2006mobile]

Сообщение от Toporkoff

Снимки 12.11.2007 в 12 Киевской больнице (где ставили аппарат ) не обрадовали. Прогноз ничего не делать, а только время
[...]
болей все меньше возможно это заслуга препарата Миакальцик (спрей) который привезли сотрудники, дескать волшебное снадобье поможет быстрейшему сращению.

Все названные препараты не оказывают влияния на сращение.
Просто ждать при имеющейся картине, по-моему, неразумно. Надо либо аппаратом подправить положение фрагментов, либо вернуться к предложению о смене фиксатора.

[Toporkoff]

Сообщение от alex2006mobile

Все названные препараты не оказывают влияния на сращение.
Просто ждать при имеющейся картине, по-моему, неразумно. Надо либо аппаратом подправить положение фрагментов, либо вернуться к предложению о смене фиксатора.

А какие препараты могут мне помочь?
Вторая операция практически невозможна, так как приходится смотреть за сыном и на данный момент я все таки прилично хожу без подручных средств. Про коррекцию положения фрагментов спрашивал на что получил отрицательные ответы мотивированные тем что можно зделать не только лучше но и хуже. На сегодняшний день мягкие ткани (мишцы и все что было травмированно) практически в исходном состоянии, отек под конец дня с учетом того что я целый день на ногах минимальный (немного на стопе и возле нижних спиц), разница между тем что было 1,5 и более месяцев назад и тем что есть сейчас очень большая в положительную сторону. Срастутся ли кости или хотябы Большая берцовая скажем через 3мес от последнего снимка? Я по сути готов еще ждать если в результате мне снимут аппарат и я буду ходить так как хожу сейчас.

[alex2006mobile]

Сообщение от Toporkoff

А какие препараты могут мне помочь?

Ничего такого, что можно попринимать дома.

Сообщение от Toporkoff

можно зделать не только лучше но и хуже.

Это не рулетка. Лучше в аппарате и можно, и нужно сделать.

Сообщение от Toporkoff

положительную сторону. Срастутся ли кости или хотябы Большая берцовая скажем через 3мес от последнего снимка?

Может срастись на ограниченном участке. То есть без аппарата ходить будет нельзя. При таком положении отломков в аппарате можно оставаться и 6-12 мес., или даже больше.

[FineBrob]

Может быть ввиду своего возраста(естественного отсуствия большого клинического опыта) я чего-то недопонимаю. Но..
1- насколько я знаю что при прошествии срока сращения перелома- для большеберцовой кости это около 3-х месяцев- и отсуствия признаков рентгенологического сращения состояние называется как "замедленная консолидация", о ложном суставе говорить можно к концу 2-го срока сращения, а имеено к полугоду!!
Какой нафиг нонюнион через 2 месяца?
2- Аппарат Илизарова - метод неплохой и им лечить можно, и- можно вылечить без дополнительных затрат для пациента как материальных так и моральных.
3- Я сдесь новичок, но с интересом читаю форум, вт.ч и забытые темы, так что не гневайтесь за позднее включение в дискуссию, но мне данная ситуация непонятна

[Adonin]

Лечить аппаратом, конечно, можно, и даже вылечить отлично можно ( в отличие от саседней темы с переломом предплечья).
Ни о каком ноньюноне я бы не говорил . где-то через пол-года - замедленное сращение, через 9 мес - ложняк. Это же нижняя треть голени, блин!
подумайте о таком аспекте. Больной - молодой активный здоровый житель украинской столицы, средний доход на душу населения , наверное, баксов 500-600 ( его личный наверное, больше, так как активно пользуется интернетом, что косвенно свидетельствует о том, что он не полы в магазине моет)

Блокированны гвоздь - это получасовая операция и несколько сот долларов взятки. В тот же день он может одеть нормальные брюки, сапоги, на следующий день - уйти из больницы, вполне возможно - комфортно сесть за руль автомобиля. Через 3 недели - посидеть в ванной , сходить в бассейн, передвигаться по улице так, что вслед ему не будут оборачиваться прохожие и т.д. В конце концов, иметь секс, не вызывая настороженности\отвращения\жалости у партнера. Вполне возможно - вернуться на работу и зарабатывать деньги.
В противовес этому - многие месяцы ношения аппарата, полностью выброшенные из жизни, которые он весь остаток своих дней будет воспринимать как страшный сон.

кто сказал "лечение не должно быть тяжелее болезни ?"

[Sereda Andrey]

Сообщение от Adonin

Через 3 недели - посидеть в ванной , сходить в бассейн, "

Мне кажется, что можно и не ждать три недели. Впрочем, и в аппарате можно в море купаться