Вопросы коллегам

[angio]

Сообщение от Ula_77

Уважаемые коллеги! Почему нельзя назначать нитроглицерин при ЧСС более 120 уд/мин?

Рекомендации ВНОК-2007. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

11.4. Органические нитраты
Применение органических нитратов в/в или per os оправданно спустя 24-48 ч от начала ИМ только в случае сохранения у больного ангинозных приступов или явлений СН, но при условии, что их применение не исключает назначения β-блокаторов и иАПФ.
Нитраты не следует использовать при САД <90 мм рт.ст., выраженной брадикардии (ЧСС <50 уд/мин) или тахикардии (ЧСС >100 уд/мин у больных без выраженного застоя в легких), ИМ ПЖ, приеме ингибиторов фосфодиэстеразы V в предыдущие 24-48 ч. При склонности больного к гипотонии и невозможности одновременно назначить β-блокаторы и нитраты, предпочтение следует отдать β-блокаторам.

[Shahla]

Сообщение от Gilarov

Спать можно как хочешь. Но всерьез стоит подумать о постперикардиотомном синдроме и его лечении. Спектр широкий от НПВС до преднизолона с промежуточной остановкой на колхицине.

Это перикардит? Не исключается, так как на рентгене затемнение слева, хотя выслушиваются тоны сердца четко, в легких притупление. Клинически после антибиотиков улучшение. Она принимает аспирин 300мг/сут, отменить я не рискнула, и кашля нет после антибиотиков.
Назначенный ими амлодипин я заменила на ко-диован из-за ортопное и кашля в положении лежа, стало лучше. НПВС другие не могу- она астматик. Еще 10 дней назад назначила преднизолон 5 мг/сутки, этого достаточно?
Сколько продолжать?

Пояснений по метаболическим эквивалентам на русском языке вразумительных не нашла. Коротко можете?

[Yariko]

Шахла Юсифовна, здесь есть

[Gilarov]

Посмотрите здесь: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
5 мг конечно маловато...

[Shahla]

Сообщение от Gilarov

Спать можно как хочешь. Но всерьез стоит подумать о постперикардиотомном синдроме и его лечении. Спектр широкий от НПВС до преднизолона с промежуточной остановкой на колхицине.

Уважаемый Михаил Юрьевич! Пациентка сделала рентген после 10дневной антибактериальной терапии, в полости перикарда жидкости нет, но в плевральной полости слева сохраняется жидкость 300-400 мл.
Это тоже относится к постперикардиотомному синдрому?

Прошло 35 дней после операции, исходно, когда я ее смотрела 15 дней назад, на фоне приема амлодипина. аспирина 300 мг, серетида 50/250мкг 2 раза в день, теопека 2 раза в день и вентолина отмечалось ортопоное, цианоз губ, тахикардия более 100 и главное, непрекращающийся кашель, усиливающий боли в грудной клетке, из-за которого у пациентки были суицидальные мысли. + к этому они назначили ей нурофен при болях в грудной клетке.
Я назначила цефтриаксон 2,0 г/сутки, левофлоксацин (таваник) 500 мг/сут. 10 дней, серетид 50/250 1 раз в день/через день на ночь, преднизолон 5 мг/сут, ко-диован 80/12,5, аспирин300.
Сейчас пациентка уже несколько раз ходила пешком без одышки, клинически явное улучшение, лихорадки нет.

Но как мне реагировать на жидкость в плевральной полости?
Одного преднизолона 5 (или 10)мг /сут. достаточно?
Из антибиотиков приходит в голову только метронидазол с целью воздействия на анаэробную микрофлору, так как на грам+ (цефтриаксон) и грам(-) таваник- микрофлору подействовали.

[Gilarov]

Уважаемая Шахла Юсифовна!
Плеврит м. б. в рамках постперикардиотомного синдрома. В ряде случаев хватает НПВС. Более конкретные рекомендации делать воздержусь, ибо не знаю пациентку.

[Shahla]

Спасибо большое за помощь, этой информации мне предостаточно.
Буду держать на преднизолоне 5-10 мг/сут.
НПВС ей нежелательно из-за бронхиальной астмы. "В ряде случаев хватает НПВС"- Аспирин 300 мг эту функцию не выполняет?

Пациентка чать ночи спит на боку, отчего сон наладился.
Отца коллеги оперировали в Турции (АКШ). После операции в течение примерно месяца велели спать на спине, при этом пациенту выдали подушку, которую он должен был обнимать двумя руками.

[angio]

Господа-товарищи. Сегодня наблюдал одну интересную пациентку 42 лет, в анамнезе указания на АГ 2 степени в течение 5 лет:

Дома неловко подняла какой-то груз ~7 кг, после чего появились резкие боли между лопатками, вызвала СП АД 180/100 mmHg, доставлена в стационар, осмотрена нейрохирургом, данных за переломы, листезы не получено. Выполнено СТК-ангиография грудной клетки - выявлена IIIb расслоение аорты. Переведена в отделение ССХ. Лечение консерватиное, переведена в кардиологическое отделение.

Так вот, оказалось что пациентка страдает генетической аномалией Шершевского-Тернера (подтверждено кариотипированием, аменореей, отсутствием вторичных половых признаков, стигмами).

Пациентка почти месяц пролежала в стационаре: при контроле расслоение от подключичной артерии до подвздошных (без признаков ХПН, абдоминальной ишемии, неврологических симптомов), ложный просвет не тромбирован. АГ коррегирована. Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее.

Собственно вопросы:
1. Как ее отпустить на амбулаторный этап? (рука не поднимается)
2. Трудовой прогноз благоприятный или нет? (процедурная медсестра районной больницы)
3. Имеет ли место "самоизлечение" данного расслоения?
4. Целесообразно ли эндоваскулярное лечение в отдаленные сроки?

[angio]

Продолжу сам. Ну, конечно, сосудистые хирурги настаивают на поиске дистальной фенестрации и сейчас организуется ТС брюшной аорты и подвздошных артерий. Но в целом мне думается, что если не тромбированное расслоение всей нисходящей аорты не может не иметь фенестрации.

Почему собственно возникли вопросы - в стационаре пациентка стабильна, но ведь ее надо выписывать, наверное, на открытом больничном, а что потом будет делать амбулаторная служба? что будет служить критерием трудоспособности, ведь на сколько мне известно определение инвалидности зависит преимущественно от "нарушения функции" органа?

[Abugov]

Эндоваскулярное лечение было показано в ранние сроки. В настоящее время, стентирование (если оно возможно технически) необходимо проводить в случае:
1. Формирования аневризмы, диаметром более 5.0 см.
2. Болевой синдром.
3. Симптомы ишемии внутренних органов.
4. Перемежающаяся хромота.
Если вышеперечисленных симптомов нет, больная нуждается в наблюдении с УЗИ-котролем каждые 3-месяца и КТ-ангиографией раз в полгода.

[Abugov]

angio одобрил(а): СПАСИБО! вопрос о трудоспособности остался открытым.

Больная может работать сталеваром, пилотом Боинга, американским футболистом... Впрочем, прогноз на жизнь - не очень благоприятный.
От меня ожидался приблизительно такой ответ?

[angio]

Сергей Александрович, выражаю признательность за четкие и быстрые ответы.

Одобрялка и благодарилка почему-то не работает

[Nastydoc]

Уважаемые коллеги, помогите нразобраться во время изучения документа вот этого [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] о применении БПП при лечении тиенопиридинами не могу понять следующий абзац

The magnitude of association in positive observational
studies reviewed is small to moderate (HR or OR: 2),
but associations of this magnitude in nonrandomized
observational studies may be due to residual differences
in patient characteristics between study groups. Large,
well-controlled randomized trials are necessary to
assess the validity of small-to-moderate magnitude
associations. The only available randomized trial
showed no significant association of omeprazole with
CV events, but the confidence limits on this null
finding include the possibility of up to a 44% relative
increase in CV risk.


речь идет о единственном рандомизированно контролируемом исследовании по этой проблеме, как понимать последние слова о "...the possibility of up to a 44% relative
increase in CV risk." в контексте данного абзаца? заранее спасибо.

[Yariko]

Сообщение от Nastydoc

Уважаемые коллеги, помогите нразобраться во время изучения документа вот этого [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] о применении БПП при лечении тиенопиридинами не могу понять следующий абзац

The magnitude of association in positive observational
studies reviewed is small to moderate (HR or OR: 2),
but associations of this magnitude in nonrandomized
observational studies may be due to residual differences
in patient characteristics between study groups. Large,
well-controlled randomized trials are necessary to
assess the validity of small-to-moderate magnitude
associations. The only available randomized trial
showed no significant association of omeprazole with
CV events, but the confidence limits on this null
finding include the possibility of up to a 44% relative
increase in CV risk.


речь идет о единственном рандомизированно контролируемом исследовании по этой проблеме, как понимать последние слова о "...the possibility of up to a 44% relative
increase in CV risk." в контексте данного абзаца? заранее спасибо.

Анастасия, HR для CV риска составлял 0.99; при 95% доверительном интервале 0.68 to 1.44. Этот ДИ - широкий и включает 1, что значит, что различия между двумя видами лечения являются незначимыми (non-significant), и истинные значения с вероятностью 95% могут лежать в пределах снижения относительного CV риска на 32% и увеличения риска на 44%. Поэтому в update и сказано

Consequently, the confidence limits for CV events are broad and do not exclude a clinically important increase in risk of up to 44%.

Мы помним, [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Non-significance does not mean ‘no effect’. Small studies will often report non-significance even when there are important, real effects which a large study would have detected.
l Statistical significance does not necessarily mean that the effect is real: by chance alone about one in 20 significant findings will be spurious.
l Statistically significant does not necessarily mean clinically important. It is the size of the effect that determines the importance, not the presence of statistical significance

Широкий доверительный интервал означает, что размер эффекта не может быть оценен точно, и исследование - ‘low-powered’.

[Yariko]

Решила дополнить. 95% доверительный интервал включает 1, и если оценивать результат дихотомически (т.е. гипотеза «доказана» или «не доказана»), то гипотеза не доказана (испытание отрицательное). Теперь нужно понять, является ли это исследование окончательным или нужны какие-либо дальнейшие исследования. Для это посмотрим на верхнюю границу доверительного интервала. Если верхняя граница 95% доверительного интервала представляет собой клинически значимый уровень различия между группами, испытание может быть отрицательным, но не является окончательным.