Артериальная гипертония. Это интересно.

[Igor73]

В свежем Кокрановском обзоре не найдено убедительных данных об эффективности антигипертензивной терапии у пациентов с мягкой АГ.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Igor73]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Igor73]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[BMB]

по поводу одной из симптоматических АГ стал недавно нашел в том числе гайдлайн 2008 г. по первичному гиперальдостеронизму [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Так вот там пишут, что распространенность ПА у пациентов с повышенным АД в среднем более 10% - от 2% при 1 степени АГ до 17 - 23% при т. н. резистентной АГ. Также там написано, что частота гипокалиемии при ПА 9 - 37%, то есть менее половины. Возможно, для многих из вас, коллеги, это вовсе не новость. Но меня в ВУЗе когда-то учили, что распространенность всех симптоматических АГ 3 - 5%, ПА, если мне не изменяет память 1% или меньше. И еще учили, что главной особенностью, которая должна вызывать подозрение на ПА, является гипокалиемия. То есть я, как и мои местные коллеги, весьма вероятно регулярно пропускаем ПА. В качестве скринингового теста рекомендуется определение альдостерон/активность ренина плазмы (или отношение альдостерон/прямое определение уровня ренина плазмы). Показан этот тест пациентам со 2 - 3 степенью АГ, при резистентной АГ и еще кое-кому. Но(!) для достоверности теста рекомендуется за 4 недели отменить диуретики, и за 2 недели бета-блокаторы, все ингибиторы РАС, дигидропиридиновые АК, центральные альфа-2 агонисты (клонидин и его "родичи") - то есть практически все обычно используемые гипотензивные. Рекомендуют "обходиться" на это время пролонгированным верапамилом, гидралазином (у нас его нет ведь?) и альфа-блокаторами. Мне кажется, эти препараты не обеспечат контроля АД при 2 - 3 степени или "резистентной" АГ.
Собственно, подвиг меня на написание сего пространного комментария вопрос - что делать? (кто виноват - не вопрос )

[Melnichenko]

Делать что ? Жить как жили , но :
Знать , что гиперальдостеронизм первичный бывает чаще , чем Вы думаете , но не считать , что вы схватили жар - птицу за хвост и не кидаться делать КТ.
1/ с той поры как стало возможным определять ренин , при подозрении на гиперальдостеронизм надо вычислять альдостерон / рениновое соотношение ( замечу в скобках , да хоть ренин посмотреть и при не низком уровне забывать о Конне и его синдроме )
2/ не бежать с поросячьим визгом к эндокринологу с криками - я тут КТ теще провел , у нее альдостерона и помнить , что у тещи априори 7% вероятность инсиденталомы
3/ если получено по соотношению альдостерон / ренин соотношение , указывающее необходимости подтверждающего теста , оный провести ( проще всего с физ р-ром , при этом надо иметь умеющего сие делать и умеющего понять результаты врача )
4/ помнить , что у молодых инсиденталомы - редкость , а у пожилых - банальность , и отсюда строить отношение к КТ и научить радиолога не просто проводит селективный забор , но и проводить его правильно с контролем по кортизолу ( +-вид стимуляции )
5/ даже если найдена альдостерома у тещи , а оной 80 годков , пусть кушает верошпирон / эплеренон и на операцию тащить не надо

[Igor73]

Сообщение от BMB

по поводу одной из симптоматических АГ стал недавно нашел в том числе гайдлайн 2008 г. по первичному гиперальдостеронизму [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Так вот там пишут, что распространенность ПА у пациентов с повышенным АД в среднем более 10% - от 2% при 1 степени АГ до 17 - 23% при т. н. резистентной АГ. Также там написано, что частота гипокалиемии при ПА 9 - 37%, то есть менее половины. Возможно, для многих из вас, коллеги, это вовсе не новость. Но меня в ВУЗе когда-то учили, что распространенность всех симптоматических АГ 3 - 5%, ПА, если мне не изменяет память 1% или меньше. И еще учили, что главной особенностью, которая должна вызывать подозрение на ПА, является гипокалиемия. То есть я, как и мои местные коллеги, весьма вероятно регулярно пропускаем ПА. В качестве скринингового теста рекомендуется определение альдостерон/активность ренина плазмы (или отношение альдостерон/прямое определение уровня ренина плазмы). Показан этот тест пациентам со 2 - 3 степенью АГ, при резистентной АГ и еще кое-кому. Но(!) для достоверности теста рекомендуется за 4 недели отменить диуретики, и за 2 недели бета-блокаторы, все ингибиторы РАС, дигидропиридиновые АК, центральные альфа-2 агонисты (клонидин и его "родичи") - то есть практически все обычно используемые гипотензивные. Рекомендуют "обходиться" на это время пролонгированным верапамилом, гидралазином (у нас его нет ведь?) и альфа-блокаторами. Мне кажется, эти препараты не обеспечат контроля АД при 2 - 3 степени или "резистентной" АГ.
Собственно, подвиг меня на написание сего пространного комментария вопрос - что делать? (кто виноват - не вопрос )

"Спокойствие, только спокойствие!"
В Гайде четко определена группа пациентов, у которых необходимо заподозрить ПА. 2-3 ст. АГ по JNC-7, резистентная АГ, гипокалиемия, ПА у ближайших родственников. Таких пациентов не так много. Настоящая резистентная АГ (без арифона, периндоприла и конкора в качестве 3-х компонентной терапии) - редкость, я встречал всего несколько таких пациентов (почечный стеноз, коралловидный камень). Без "псевдорезистентности" таких пациентов - 1-2 на тысячу АГ. Примерно у 10-20% таких пациентов по статистике может быть ПА. Чтобы кардиолог встретил ПА, по моим подсчетам, нужно пролечить 5-10 тыс. пациентов с АГ. Мне пока не встретился.

[BMB]

Спасибо за ответ. Вопрос именно в том, что даже скрининговый тест альдостерон/ренин провести у целевой группы не понятно как - очень проблематично отменять практически все гипотензивные пациентам с АГ 2 - 3 ст или "резистентной" АГ с сомнительной заменой верапамилом и альфа-блокаторами (у которых, насколько мне известно, в РФ показание "АГ" не зарегистрировано, то есть остаётся один верапамил). Фактически требуется пацианта с тяжелой АГ минимум на 2 недели оставить без адекватной терапии. Я уж не говорю о том, что у нас например в городе-миллионнике мне путем интернет-поиска удалось найти только одну лабораторию, определяющую альдостерон и ренин (не соотношение, а по отдельности), да и то в единицах, которые не упоминаются ни в приведенном гайде, ни в найденных более современных паре обзоров. Это преодолимо, в принципе, так же как и то, что большинство лабораторий при поликлиниках чаще всего и калий-то крови не определяет - у них никогда нет реактива на это дело...

[Melnichenko]

Присоединяюсь к Игорю - ну и что ? Посмотрите ренин , раз уж возникли идеи и подумайте , что оно Вам дает. Если ренин мильен на любом лечении - Конн Вам не товарищ .

[BMB]

"кидаться делать КТ" и не собирался. Честно говоря, думал, что после скринингового определения альдостерон/ренина просто буду с явно повышенным соотношением направлять к эндокринологу на консультацию (благо работаю в частной клинике и проблем с этим нет) а уж подтверждающий тест - будет задачей эндокринолога (ибо сам я вряд ли заочно этому адекватно научусь, а учить меня очно этому явно никто не собирается)

[Korzun]

ИМХО, всё обследование (АРР, подтверждающие тесты и КТ) можно делать параллельно, а не последовательно. И обследование не должно вредить пациенту. Если никак не отменить чего-то, то издеваться не нужно. Адреналэктомия же не по одному АРР назначается: нужно найти и доказать односторонность процесса. Если адреналэктомия не нужна, то можно и без зверского обследования попробовать назначить спиронолактон или эплеренон.

[Melnichenko]

Никаких возражений- у нас эндокринологам мы уже мозни этим проедаем годков 5 как, так что , коли Ваши читают - пусть делают . Коли не умеют - милости просим , кстати , идея - надо модуль такой запустить в обучении.

[Melnichenko]

Принципиальная позиция эндокринолога - черную кошку ищу только тогда , когда знаю , что она есть.
Я не могут делать пробу с физ-р-ром ( подтверждающий тест ) до АРС

[BMB]

Сообщение от Igor73

"... Настоящая резистентная АГ (без арифона, периндоприла и конкора в качестве 3-х компонентной терапии) - редкость, я встречал всего несколько таких пациентов (почечный стеноз, коралловидный камень). Без "псевдорезистентности" таких пациентов - 1-2 на тысячу АГ. Примерно у 10-20% таких пациентов по статистике может быть ПА. Чтобы кардиолог встретил ПА, по моим подсчетам, нужно пролечить 5-10 тыс. пациентов с АГ. Мне пока не встретился.

Так называемая "резистентная" АГ на максимальных дозах ингибитора РАС+диуретик+максимальная доза АК (например амлодипина) мне встречается несколько раз в месяц, и кстати - нередко помогает добавление верошпирона например.
Чтобы кардиолог заподозрил ПА, он должен помнить, что в гайде написано про распространенность ПА:
"Overall: 6.1% The Stage 1 (mild): 2% Stage 2 (moderate): 8% Stage 3 (severe): 13% Resistant hypertension, defined as SBP >140 and DBP >90 despite treatment with three hypertensive medications. 17%–23%"

[Korzun]

Сообщение от Igor73

(без арифона, периндоприла

Сорри за отклонение от темы. Но не удержался!
Кроме Сервье в РФ кто-то продает гипотензивные?
Индапамид - это точно мочегонное? Вам его достаточно как мочегонного?
Периндоприл - лучший (по прогнозу и по снижению АД) ингибитор АПФ?
Может без них схемы были бы двух или монокомпонентные?
Или легче сдаться назойливой пропаганде и уже всуе упоминать эти препараты?

[BMB]

и всё-таки, извините за занудство - без отмены ингиб. РАС, бета-блокеров, дигидропиридиновых АК - есть ли смысл определять ренин, альдостерон, считать их соотношение, и и как относиться потом к результатам, полученным на фоне приема этих препаратов?