#1
|
|||
|
|||
Болезнь Кушинга.
Уважаемые доктора, и вновь прошу вашего совета.
Пациетка, 41 год. Жалобы на общую слабость, утомляемость, головную боль, повышение цифр АД (макс. 200/120 мм рт.ст, адаптированное 170/100 мм рт.ст). Анамнез: считает себя больной с 2004 года, когда появились вышеуказанные жалобы, прибавка веса более 15 кг за год. Амбулаторное наблюдение у терапевта, невролога с ДЗ: Гипертоническая болезнь, ожирение; на фоне гипотензивной терапии – самочувствие без существенного улучшения. С 2008 г – отмечает рост волос на лице. В феврале 2009 г осмотрена эндокринологом, по результатам обследования выявлено повышение уровня кортизола крови до 1450 нмоль/л (150-660), АКТГ до 92,7 пг/мл (7,9-66,1), ТТГ 1,2 мМЕ/мл. По данным МРТ гипофиза от марта 2009 г – признаки микроаденомы гипофиза 0,6х0,4 см. Осмотрена нейрохирургом, в апреле 2009 г выполнена транссфеноидальная эндоскопическая аденомэктомия (гистологическое заключение: хромофобная аденома гипофиза). При наблюдении в динамике: Сохраняется АГ (АД 160/90 на фоне комбинированной гипотензивной терапии). 28.04.09 – АКТГ 8,52 пмоль/л (0-10,1), кортизол крови 463 нмоль/л 07.07.09 - АКТГ 6,52 пмоль/л, кортизол крови 303 нмоль/л, пролактин 196 мМЕ/л 12.10.09 - кортизол крови 395,6 нмоль/л, ТТГ 11,9 мМЕ/мл, св.Т4 12,2 , а/т к ТПО 333, пролактин 283 мМЕ/л, ЛГ 1,3 мМЕ/мл, ФСГ 3,2 мМЕ/мл. УЗИ ЩЖ – общий объем 19,2 мл, диффузные изменения. Однократно повышение гликемии до 7,0 (венозн). Пациентка пришла впервые. Диагноз: Болезнь Кушинга. Микроаденома гипофиза (кортикотропинома). 2009 г -Транссфеноидальная эндоскопическая аденомэктомия. Нарушение толерантности к глюкозе. АИТ, субклинический гипотиреоз. Вторичная АГ. Однако, возник ряд вопросов: 1. диагноз болезнь Кушинга был установлен без проведения диагностический проб, можно ли говорить, что в данной ситуации он достоверен? 2. в послеоперационном периоде не было проявлений надпочечниковой недостаточности, не достигнуто значимого снижения уровня АКТГ и кортизола – можно ли это расценивать как персистенцию заболевания? Если да, то помимо определения св. кортизола в суточной моче, контрольной МРТ гипофиза, есть ли необходимость проведения супрессивных проб с дексаметазоном? 3. есть ли временные интервалы, когда мы должны определить радикально или нет выполнена операция? Имею в виду те случаи, когда возможно более длительное снижение уровня кортизола. В данной ситуации 6 месяцев достаточно, чтобы говорить об эффективности или можно еще наблюдать в динамике? 4. помимо того, назначила денситометрию, ОГТТ. Субклинический гипотиреоз расценила как в исходе АИТ, назначила заместительную терапию тироксином. Заранее большое спасибо. |
#2
|
||||
|
||||
1/ я не знаю , что такое вообще достоверный диагноз , но у данной пациентки не было полного полагающегося для подтверждения гиперкортизолизма обследования ( условно говоря , могли оперировать алкогольный псевдоКушинг с инсиденталомой )
2/ повторное наступление на те же грабли ( отсуствие подтверждения гиперкортизолизма ) продолжается и после операции и Вы соврешенно правы , говоря о необходимости обследования разумного НО !! если бы Вы сравнили фото пациентки ДО и после вмешательства и рассказали про ментсруации , уже было бы легче Смутно в пользу все -таки ликвидированного Кушинга говорит факт развития АИТ после гипотетической ликвидации гиперкортизолизма А вообще , где действие происходит ? Как - никак а высокие технологии , даже без операции Что стоит в Центр отправить ? Квота , как - никак
__________________
Г.А. Мельниченко |
#3
|
|||
|
|||
Галина Афанасьевна, на счет менструаций: до операции цикл 30+/-3 дня, олигоменорея (скудные, длились менее 1 дня), после - стали более обильные, но все же не более 2 дней, цикл 28 дней.
По поводу внешности - в первые месяцы после операции лицо немного "вытянулось". Сейчас указывает на то, что внось усиливается общая слабость, гипертензия резистентна к ранее эффективной терапии, лицо слегка округлилось, появилась гиперемия , фото, к сожалению, нет. Направление в федеральный центр дала (СПб), просто самой хочестся разобраться. |
#4
|
||||
|
||||
Если напутано с самого начала , труднее разбираться - но будем надеяться на нормальное обследование в Питере
__________________
Г.А. Мельниченко |