Артериальная гипертензия во время беременности

[Yariko]

Артериальная гипертензия наблюдается у 7-10% беременных и является одной из ведущих причин материнской, фетальной и неонатальной заболеваемости и смертности.
Диагноз артериальная гипертензия (АГ) во время беременности ставится после двух регистраций повышения АД (систолического > 140 мм рт ст или диастолического > 90 мм рт ст) во время двух различных измерений с интервалом не менее 4-6 часов между измерениями (за исключением случаев повышения систолического АД выше 170 мм рт ст и/или диастолического АД выше 110 мм рт ст, когда гипертензию возможно выставить после однократного измерения).
Тяжелой считается гипертензия, при которой систолическое АД составляет 160 мм рт ст и выше, и/или диастолическое АД составляет 110 мм рт ст и выше на протяжении не менее 6 часов. АД у беременных не должно измеряться в положении лежа на спине, допустимыми считаются измерения в положении сидя или лежа на левом боку, после отдыха в таком положении на протяжении не менее 10 минут. Предпочтительным прибором для измерения АД считается ртутный сфингоманометр с размерами манжетки, соответствующими окружности плеча пациентки.

Существует несколько классификаций артериальной гипертензии при беременности. Ниже приведены две из них.
Классификация артериальной гипертензии при беременности (2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)):
АГ, существовавшая до беременности – АГ, при которой повышение АД >140/90 мм рт ст предшествует беременности или развивается до 20 недели беременности и сохраняется более 42 дней после родов. Может сопровождаться протеинурией.
Гестационная АГ - АГ, вызванная беременностью, развивающаяся после до 20 недели беременности и разрешающаяся в течение 42 дней после родов.
• Гестационная АГ без протеинурии.
• Преэклампсия – гестационная АГ со значительной протеинурией (>300 мг/л или > 500 мг/сут. или 2 и более полоски теста на белок в моче).
АГ, существовавшая до беременности с присоединившейся гестационной АГ с протеинурией - АГ, существовавшая до беременности, сопровождающаяся дальнейшим повышением АД и протеинурией > 3г/сут. после 20 недели беременности.
АГ, неклассифицированная в дородовом периоде – АГ с и без клинической манифестации, диагностированная на основании измерений АД после 20 недели беременности при отсутствии предшествующих подтверждающих значений. Если АГ разрешилась на 42 день после родов, состояние можно ретроспективно оценивать как гестационную АГ с или без протеинурии. В противном случае, состояние ретроспективно можно расценивать как АГ, существовавшую до беременности.

Классификация артериальной гипертензии при беременности (National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy, 2000) - наиболее распространена:
Хроническая гипертензия - гипертензия, диагностированная до 20 недели беременности или сохраняющаяся более 12 недель после родов.
Гестационная гипертензия - появление гипертензии после 20 недели беременности, которая разрешается в срок 6 - 12 недель после родов (имеются различия между рекомендациями различных профессиональных ассоциаций – доказательных данных недостаточно). Данный диагноз является рабочим, так как при впервые выявленной гипертензии в сроке после 20 недель беременности неясно, будет ли в дальнейшем диагностирована гестационная гипертензия, преэклампсия или хроническая гипертензия. До 50% пациенток с гипертензией, впервые выявленной в сроке от 24 до 35 недель беременности развивают преэклампсию.
Преэклампсия - появление протеинурии выше 300 мг/сут на фоне гестационной гипертензии. Наиболее точным считается анализ суточной мочи. При выявлении протеинурии с помощью тест-полосок или по соотношению белок/креатинин мочи в однократном анализе рекомендуется подтверждение путем сбора суточной мочи.
В рекомендациях ESC/ESH 2007 года принято определение протеинурии выше 500 мг/сут или выше 300 мг/л или 2+ и более по тест-полоскам. К настоящему времени нет достаточных доказательных данных по выбору оптимального (безопасного) уровня протеинурии у беременных.
Преэклампсия на фоне хронической гипертензии - повышение АД выше исходных значений, особенно внезапное, появление или увеличение протеинурии, особенно до 20 недели гестации, или поражение органов-мишеней, появление тромбоцитопении и повышенных аминотрансфераз.

При повышении систолического АД более чем на 30 мм рт ст и/или диастолического АД более чем на 15 мм рт ст от исходных значений, если значения АД менее 140/90 мм рт ст, особенно при наличии протеинурии и гиперурикемии (повышение уровня мочевой кислоты крови) имеет смысл осуществлять более пристальное наблюдение, однако имеющиеся доказательства свидетельствуют о том, что риск осложнений у таких пациенток не повышен.

Среди беременных женщин 18-29 лет АГ, существовавшая до беременности, встречается в 0,6-2%, в то время как у женщин 30-39 лет в 4,6-22,3% случаев. Гестационная АГ развивается у 6-17% первобеременных здоровых женщин и 2-4% повторнобеременных. Преэклампсия развивается у 2-7% здоровых первобеременных здоровых женщин, в 14% случаев многоплодных беременностей и у 18% пациенток с преэклампсией во время предшествующих беременностей.

Факторы риска развития гестационной гипертензии и преэклампсии
Со стороны матери:
• Возраст моложе 18 и старше 40 лет,
• низкий социально-экономический статус,
• предшествующая эклампсия (особенно если тяжелая или развившаяся до 32 недели гестации),
• первая беременность,
• 3 и более беременности,
• многоплодная беременность,
• преэклампсия в семейном анамнезе,
• низкий вес матери при рождении,
• белая раса,
• повышенный индекс массы тела,
• сахарный диабет,
• АГ до беременности,
• курение,
• гиперлипидемия,
• гипергомоцистеинемия,
• хроническая болезнь почек,
• ревматические заболевания,
• тромбофилии или АФС,
• большой промежуток между беременностями.
Со стороны плода:
• Пузырный занос,
• водянка плода,
• хромосомные аномалии.

Наличие гестационной АГ в анамнезе является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний в будущем.

Патогенез АГ во время беременности не до конца ясен. Предполагается, что преэклампсия является следствием плацентарной гипоперфузии в результате нарушения ремоделирования спиральных маточных артерий и эндотелиальной дисфункции.

Лабораторные исследования, рекомендуемые для проведения пациенткам с гестационной АГ и преэклампсией:
• измерение АД не реже 2 раз в неделю,
• общий анализ крови с тромбоцитами, креатинин, АСТ, АЛТ, ЛДГ, мочевая кислота в сыворотке крови – еженедельно,
• альбумин крови – частота не определена, но не реже 1 раза в месяц,
• общий анализ мочи с исследованием на белок тест-полосками или по соотношению протеин/креатинин - регулярно, исследование мочи на суточную протеинурию – периодически, не реже 2 раз в месяц.
В ряде случаев для диагностики и лечения требуется суточное мониторирование АД.

[Yariko]

Снижение калорийности потребляемой пищи, ограничение потребления поваренной соли и жидкости НЕ предотвращает возникновение гестационной гипертензии и может навредить плоду. Дополнительный прием кальция (2 г/сут.), рыбьего жира и низких доз аспирина для предупреждения гестационной гипертензии не рекомендуется. Тем не менее, в кокрановском систематическом обзоре продемонстрировано, что прием кальция снижает риск гипертензии и преэклампсии во всех группах пациенток, особенно при высоком риске развития гипертензии и недостаточном потреблении кальция с пищей. У пациенток с ранним дебютом преэклампсии (ранее 28 недели) низкие дозы аспирина (75 мг/сут) могут использоваться с профилактической целью. Есть данные, что низкие дозы аспирина могут предупреждать развитие преэклампсии у женщин с факторами риска.
Раннее выявление и лечение женщин с факторами риска крайне важно при ведении пациенток с гестационной гипертензией и для предотвращения развития судорог. Таких женщин необходимо регулярно обследовать и давать четкие инструкции о повторных визитах к врачу.

У беременных пациенток с цифрами систолического АД 140-149 мм рт ст и/или диастолического АД 90-95 мм рт ст показаны немедикаментозные мероприятия. В зависимости от цифр АД, срока гестации, наличия факторов риска, может потребоваться пристальный контроль за состоянием и ограничение активности.
Возможными немедикаментозными вмешательствами являются:
- ограничение физических нагрузок как дома, так и на работе,
- постельный режим в положении на левом боку;
- диета, богатая витаминами, белками и микроэлементами;
- прекращение курения;
- отказ от приема алкоголя.
Убедительных доказательств того, что ограничение физических нагрузок и постельный режим способны оказать влияние на развитие осложнений не получено.

Рекомендована нормальная диета без ограничений в потреблении соли.
Хотя снижение массы тела - действенная мера по снижению АД, она не рекомендуется беременным женщинам с избыточным весом, так как в последующем может быть причиной низкой массы тела новорожденного. Однако набор массы тела во время беременности должен быть ограничен:
• для женщин с индексом массы тела (ИМТ) < 18,5 кг/м2 – прибавка на 12,7 -18,2 кг;
• с ИМТ 18,5 -24,9 кг/м2 – на 11,4 – 15,9 кг;
• с ИМТ 25 – 29,9 кг/м2 – на 6,8 – 11,4 кг;
• с ИМТ ≥ 30,0 кг/м2 – 5,0 - 9,1 кг.
Калькулятор для подсчета ИМТ находится [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Решение о медикаментозной терапии при гестационной гипертензии основывается на мнении экспертов и не имеет убедительных доказательств в клинических испытаниях. Большинство экспертов рекомендуют следующий подход:
Медикаментозная антигипертензивная терапия показана при
• - цифрах систолического АД > 160-170 и/или диастолического АД > 100-110 мм рт ст у женщин с АГ, существовавшей до беременности без признаков поражения органов-мишеней;
• - цифрах систолического АД > 140-150 и/или диастолического АД > 90-95 мм рт ст – при гипертензии с субклиническим поражением органов-мишеней в любой период беременности;
• - При цифрах систолического АД > 170 и/или диастолического АД > 110 мм рт ст показана немедленная госпитализация. Необходимость незамедлительной госпитализации обусловлена потребностью в проведении постоянного мониторинга состояния матери и плода, которое невозможно организовать в амбулаторных условиях, а также необходимостью своевременного принятия решения о родоразрешении.

Оптимальный целевой уровень АД при лечении гестационной гипертензии не установлен. Очевидно, что риск цереброваскулярных осложнений значительно повышается при уровне систолического АД выше 160 мм рт ст и диастолического АД выше 110 мм рт ст.
В США рекомендуется медикаментозное лечение при уровне АД выше 160/105 мм рт ст, целевое значение не установлено [Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2000;183:S1–S22]; в Канаде лечение рассматривается при уровне АД выше 140/90 мм рт ст, целевой уровень диастолического АД 80-90 мм рт ст [Helewa ME, et al. Report of the Canadian Hypertension Society Consensus Conference: 1. Definitions, evaluation and classification of hypertensive disorders in pregnancy. CMAJ. 1997;157:715–725.]; в Австралии лечение рекомендуется при АД выше 160/90 мм рт ст с целевым систолическим АД выше 110 мм рт ст [Brown MA, et al. The detection, investigation and management of hypertension in pregnancy: full consensus statement. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2000;40:139 –155.]. В России ВНОК (2008) рекомендует начинать медикаментозную терапию при систолическом АД 150 мм рт ст и выше и/или диастолическом АД 95 мм рт ст и выше, целевым предложено считать уровень АД менее 140/90 мм рт ст.
Во время беременности противопоказано применение ингибиторов АПФ (каптоприл, эналаприл, фозиноприл, лизиноприл и др.) и антагонистов рецепторов ангиотензина II (валсартан, лозартан, ибресартан и др.), так как они могут вызывать патологию развития, угнетение роста плода, маловодие, почечную недостаточность и летальные исходы у новорожденных. Предпочтительными антигипертензивными препаратами при беременности, если речь не идет о неотложных состояниях или тяжелой АГ, являются альфа-метилдопа, лабеталол и антагонисты кальция (пероральный нифедипин). Сублингвальный прием нифедипина не рекомендуется в связи с возможным развитием осложнений. Альфа, бета -адреноблокатор лабетолол, хотя и не зарегистрирован в настоящее время в Российской Федерации, достаточно широко используется во всем мире. Преимуществ того или иного антигипертензивного препарата над другими при легкой и умеренной гипертензии не установлено. Наибольший опыт использования, подтверждающий хороший профиль безопасности, имеется для альфа-метилдопы.

В случае нарастания АД необходимо проинформировать об этом своего лечащего врача. Преэклампсия тяжелого течения требует неотложной госпитализации и пристального наблюдения в условиях стационара. Для предупреждения развития эклампсии у пациенток с преэклампсией тяжелого течения и для лечения судорог используют магния сульфат.
Беременная и ее близкие должны быть проинформированы о необходимости немедленного обращения за медицинской помощью в случае появления у женщины затуманенности взора, гиперрефлексии, головных болей, болей в эпигастрии и правом подреберье, одышки, уменьшении количества выделяемой мочи менее 400 мл в сутки, потери сознания и развитии судорог. При возникновении судорог, даже слабых, следующих за преэклампсией средней или тяжелой степени (даже при наличии не всех перечисленных симптомов) состояние классифицируется как эклампсия. Эклампсия является грозным осложнением и может привести к смерти женщины, именно поэтому преэклампсия требует такого пристального внимания врачей.
В случае тяжелой преэклампсии родоразрешение должно быть произведено в течение 24 часов от момента появления симптомов, при эклампсии - в течение 12 часов от момента возникновения судорог. Родоразрешение производится как можно быстрее, как только стабилизируется состояние женщины. Вопрос о способе родоразрешения принимается специалистами на основании срока гестации и состояния шейки матки.

В подготовке данного материала принимали участие Khomitskaya, LupusDoc, Dr.Nika, birdname, ozinvev

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
L Leeman, P Fontaine. Hypertensive Disorders of Pregnancy. Am Fam Physician. 2008;78(1):93-100.
T Podymow, P August. Update on the Use of Antihypertensive Drugs in Pregnancy. Hypertension 2008;51;960-969
CG Solomon, EW Seely. Hypertension in Pregnancy. Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 157–171
F Soydemira, L Kennya. Hypertension in pregnancy. Current Obstetrics & Gynaecology (2006) 16, 315–320
P R James, C Nelson-Piercy. Management of hypertension before, during, and after pregnancy. Heart 2004;90:1499–1504.
AR Gregg. Hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 223– 241
Sibai BM. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol 2003 Jul;102(1):181-92; ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Number 33, January 2002. Obstet Gynecol. 2002 Jan;99(1):159-67.