Азоосмермия

[Ksyan]

Добрый вечер. Мне 29 лет. Буду стараться описаться и перевести все анализы, поскольку проживаю в Латвии и другой язык. Поскольку хотелось бы слушать мнение других врачей по поводу моего диагноза, создаю тему со всеми результатами и исследованиями.
Были без причинные дискомфорт в области левого яичка. Решил обследоваться у уролога, чтобы исключить какие то заболевания. Первым делом послали на анализы инфекций. Всё чисто и претензий нет.
Затем решили решили провести УЗИ яичек.
Результаты УЗИ : микрокальцинаты обоих яичек. Размеры левое 3.40 x 1.75 x 2.09cm(обьем 6.51ml), правое 4.16 x 2.34 x 2.35cm(обьем 12.0ml). Без патологий. Левое яичко гиперплазия, в правой части Варикоцеле, сперматоцеле(клинически не значительна).
Затем просто по совету уролога, решили пройти тест на гармоны. Результаты гармонов :
Альбумин : 49.7g/L
Лактатдегидрогеназа : 189 U/L
Эстрадиол : 24.7 pg/mL
Лютеинизирующий гормон : 9.30 U/L
ФСГ : 15.8 U/L
Пролактин : 204 mIU/L
Тестостерон : 5.65 ng/mL
Свободный тестостерон: 0.103 ng/mL
ГСПГ : 38.00 nmol/L
Свободный Т4 : 14.4 pmol/L
TSH : 2.1 mU/L
Альфа фето протеин : 1.0 ng/mL
Хорионический гонадотропин : <1.00 mU/mL

Врачу урологу не понравилось что Фсг гармон по его мнению повышен и назначил спермограмму.
Сдал, оказалось сперматозоиды не найдены.
Затем отослали на генетические тесты : кариотип 46, XY и Y хромосомы микроделеция. Ничего не найдено, всё впорядке.
Врач сказал что в любом случае только операция микроТесе с ИКСИ и всё.
По сути причину этого не нашли, но результат такой. Необструктивная азооспермия.
Может что то кто сможет подсказать или посоветовать.

[Kulikov]

Здравствуйте,

Спермограмм должно быть несколько. Иногда в спермограммах могут при таких состояниях появляться сперматозоиды (из можно криоконсервировать).

имеются данные, что операция по поводу клинического (прощупываемого) варикоцеле нередко (20-55%) приводит к появлению сперматозоидов в эякуляте, что позволяет их использовать в процедурах ЭКО-ИКСИ, а также повышает шансы получить сперматозоиды при процедуре микроТЕСЕ.

Если варикоцеле определяется с одной или обеих сторон, то я бы начинал с варикоцелэктомии (микрохирургической операции Мармара), попыток в течение не менее 6 месяцев заморозить сперматозоиды из эякулята (если появятся) и лишь потом микроТЕСЕ. Описаны единичные самостоятельные беременности.

В течение 6 месяцев допустимо стимулировать работу яичек с помощью препаратов повышающих выработку собственного тестостерона (антиэстрогены, ХГЧ, ингибиторы ароматазы). Это в ряде случаев само по себе способно привести к появлению сперматозоидов в эякуляте (~11%), а также повысить шансы получить сперматозоиды при микроТЕСЕ.

[Kulikov]

Появилась еще одна мысль. У вас гипотрофировано (уменьшено) левое яичко. Оно когда-то пострадало, видимо, по неустановленным причинам. Возможные причины (крипторхизм, варикоцеле, травма, перекрут...)

Именно оно может давать повышение уровня ФСГ (ФСГ повышается тогда, когда яичко/яички повреждены).

Второе яичко нормальных размеров. Нечасто, но так бывает, что одно яичко повреждено, второе работает нормально, но сперматозоиды не могут выйти из него наружу. Это состояние называется обструкция. Обструктивная азооспермия в ряде случаев (когда препятствие располагается на уровне придатка яичка) излечима с помощью микрохирургической операции - вазоэпидидимостомия.

Окончательно это может проясниться в процессе биопсии

[Ksyan]

Добрый вечер. Насколько помню, читал что советуют не делать биопсию, а сразу проводить микротесе. Чтобы зря так сказать не резать. Чтобы не делать куча операций и прийти в итоге к одному. Что бы Вы посоветовали? Пытаться стимулировать и сдавать спермограмму и делать операцию по варикоцеле ? Или есть шанс что она не поможет и сразу лучше бы делал микротесе.

Если сделать операцию по варикоцеле(у нас в городе ее делают по методу - лапароскопическую варикоцелэктомию), потом пытаться сдавать спермограмму и возможно придется еще делать операцию по освобождению путей выхода? А если что тогда и микроТесе. Хотелось бы так сказать меньше операций избежать.

[Ksyan]

Варикоцеле с одной стороны же, почему тогда второе яичко не вырабатывает сперматозоиды? Но дискомфорт и чувсвительность яичка в том где и есть варикоцеле.

[Kulikov]

микроТЕСЕ это и есть разновидность биопсии. Ее используют там, где яички сильно повреждены. Там, где имеется препятствие можно и нужно использовать другие методики получения сперматозоидов (нет смысла распахивать яичко на 2 половины там, где полно сперматозоидов).

При одностороннем варикоцеле страдают обе стороны, если варикоцеле достаточно крупное (температура повышается во всей мошонке, а не только слева).

Есть вариант, что варикоцеле является не основной причиной бесплодия, а лишь дополняет то, что когда-то произошло.

С этой точки зрения можно объединить две операции в одну. Например выполнить забор материала из более объемного правого яичка, вернее его придатка под операционным микроскопом (МЕСА) и сразу передать эмбриологам (должны присутствовать на операции, это возможно в центре репродукции). Они поищут там и криоконсервируют (при наличии) сперматозоиды для процедур ЭКО-ИКСИ.

Наличие большого количества сперматозоидов придатке (миллионов) будет доказательством диагноза обструктивного бесплодия (препятствия), которое можно одномоментно постараться обойти, выполнив микрохирургическое вмешательство - вазоэпидидимостомию, т.о. образом, вылечив бесплодие.

При отсутствии сперматозоидов в придатке правого яичка выполнить забор сперматозоидов из самого яичка (ТЕСЕ), выполняется через небольшой 3-4 мм разрез на яичке и поискать сперматозоиды там.

Также кусочек отправляют морфологам для гистологического диагноза (окончательный дифференциальный диагноз между обструкцией и необструктивной формой азооспермии).

При отсутствии сперматозоидов можно продлить разрез и выполнить микроТЕСЕ, поискав сперматозоиды наиболее тщательно.

при отсутствии сперматозоидов при микроТЕСЕ встанет вопрос о варикоцелэктомии слева и стимуляции сперматогенеза полгода с прицелом на повторное вмешательство.

В теории это возможно выполнить за один раз, на практике довольно хлопотно, т.к. забор сперматозоидов (МЕСА, ТЕСЕ, микроТЕСЕ) может занять около 2 часов, варикоцелэктомия также занимает время (операция Мармара длится около 1,5-2 часов под операционным микроскопом).

На практике я бы выполнил МЕСА, ТЕСЕ справа, при наличии обструкции сразу - вазоэпидидимостомию, при отсутствии сперматозоидов, т.е. необструктивном характере бесплодия сразу, за одно вмешательство варикоцелэктомию.

микроТЕСЕ отложил бы в этом случае на 6 месяцев, т.е. на срок когда ее результативность была бы максимально после устраненного варикоцеле и стимуляции сперматогенеза лекарствами.

Но это мое мнение, у вас может быть свое.

[Ksyan]

Странно, что мой уролог-андролог сказал что при варикоцеле, было бы какое то количество сперматозоидов, а поскольку у меня их нет, то это не вина Варикоцеле.
Спасибо за ваше мнение.
Но в моем городе делают не по Мармару , а лапороскопическую операцию по варикоцеле. Не знаю есть ли большая разница в этом конечно. Но стоит видимо попробовать.

Но время играет роль или нет? Мне уролог сказал что в моем случае, лучше делать операцию микроТесе когда планироовать детей буду и сразу икси. Чтобы без криоконсеравации т.к при разморозке страдают сперматозоиды.
Я вот и не знаю, тянуть ли с этим вопросом до момента когда будут в планах дети(годика через 3, мне будет уже 33 года) или стоит делать сейчас операцию Варикоцеле и брать сперматозоиды и замораживать на всякий случай. Так сказать начинать вопрос сейчас решать или сразу по месту уже. Конечно бы хотелось добится чтобы беременность ествественным способом была, если такой шанс есть. Поскольку по анализам только Фсг повышен, остальное то я как понимаю в норме. Ну и родился на месяц раньше, возможно повлияло на развитие яичек.

[Kulikov]

На счет варикоцеле и необструктивной азооспермии уже есть минимум три метаанализа исследований, которые пришли к выводу, что операция по поводу варикоцеле может приводить к появлению сперматозоидов в эякуляте, увеличивает результативность биопсий яичек (ТЕСЕ и микроТЕСЕ), а также 2 из 3 заключили, что повышается результативность процедур ЭКО-ИКСИ.

Если лапарскопическая операция выполнена без рецидива, то это тоже ок. Я бы уточнял у хирурга, выполняющего лапароскпическую варикоцелэктомию уточнил, сохраняет ли он яичковую артерию. Это считается важным.

Время играет роль, но насколько критично ждать 3 года сложно преполагать заранее.

Мне кажется важным вопрос о том, сохранило ли свою функцию правое (объемное) яичко? ФСГ является признаком повреждения яичковой ткани, но его повышение может быть обусловлено повреждением только левого атрофированного яичка.

Узнать это наверняка можно лишь при биопсии, т.е. разрезав и посмотрев много ли в придатке яичка сперматозоидов (МЕСА). Если их полно и яичко работает хорошо, то становится понятным, что есть препятствие для выхода сперматозоидов справа. Это препятствие обходят с помощью вазоэпидидимостомии и оперировать варикоцеле необязательно.

Если оно работает плохо (необструктивная форма), то прежде чем основательно искать сперматозоиды (микроТЕСЕ), целесообразно сделать все возможное, чтобы улучшить его работу по продукции сперматозоидов. Для этого применяется варикоцелэктомия (операция Мармара, лапароскопия, операция Иваниссеча...), а также стимуляция медикаментами, учитывая, что средняя результативность микроТЕСЕ при необструктивной форме бесплодия составляет около 30-35%, что бы там не писали про 50-60%

МикроТЕСЕ на мой субъективной взгляд должно быть уже финальной точкой (нашли сперматозоиды или не нашли). Если сразу выполнить микроТЕСЕ и получить отрицательный результат, то возникнет логичный вопрос: может все-таки прооперировать варикоцеле и постимулировать медикаментами около 6 месяцев и потом снова провести микроТЕСЕ?

т.о. одна предполагаемая операция может превратиться в 3 операции: неудача при микроТЕСЕ, варикоцелэктомия, повторная микроТЕСЕ.

Что касается самостоятельной беременности. Шансы при необструктивной азооспермии может дать только варикоцелэктомия. Если окажется обструктивная форма азооспермии, то реальный шанс даст лишь вазоэпидидимостомия.

Вазоэпидидимостомия это сложное вмешательство, ею реально владеют единицы в России, для этого нужна квалификация и этому нужно отдельно учиться, поэтому, если принимать подобные решения, нужно очень тщательно выбирать место и специалиста.

Учитывая то, что средняя результативность 1 попытки ЭКО-ИКСИ составляет в приличной клинике ~40-45% (при необструктивной азооспермии и того ниже) и их может понадобиться 3-4 шт., то пренебрегать криоконсервацией сперматозоидов - непозволительная роскошь. Не стОит каждый раз доставать сперматозоиды хирургически при каждой попытке ЭКО-ИКСИ, слишком травматично и второй раз сперматозоиды при биопсии запросто могут и не обнаружиться.

По этой причине увидеть сперматозоиды при проведении биопсии (любой - МЕСА, ТЕСЕ, микроТЕСЕ) и не заморозить максимальное количество порций считается очень грубой ошибкой.

[Ksyan]

Спасибо, за Ваше мнение. Хоть стало более менее понятно, как действовать и так далее. Да и надежду дали.
Может все таки из-за левого варикоцеле у меня и есть эта чувствительность и дискомфорт при прикосновении к левому яичку. Ибо правое вообще без болезненно а левое - сразу боль когда касаешься. Я то из-за этого изначально и обратился к врачу.
Значит буду пробовать говорить с врачом, изначально делать операцию по варикоцеле и в то же время брать сперматозоиды из правого яичка и замораживать если они там будут. Чтобы за одну операцию попробовать два дело сразу. А поттм уже если что и микротесе.

[Kulikov]

Про вазоэпидидимостомию забыли).

Можно просто прооперировать варикоцеле, А биопсию отложить на потом.

То есть тут возможны варианты

[Ksyan]

Я конечно не опытен в этих делах, но вопрос такой, если врач делает варикоцеле операцию и достает из правого придатка сперматозоиды, он узнает сразу что они там есть или нет? Ну это вопрос к тому, что если сразу узнает то понимает что это обструктивная азооспермия и надо восстановить проток или если их там нет, то понимает что дело не в этом и закрывает всё. Тоесть во время операции сразу же удаетсч узнать есть или нет там или надо делать операцию Варикоцеле и ждать результатов есть ли сперматозоиды в правом яичке и затем только уже во второй операции восстановить проток.

[Kulikov]

Рядом сидит эмбриолог, который берёт полученный материал и под микроскопом ищет там сперматозоиды , в течение 5 минут может дать ответ, поэтому тактические решения принимаются в процессе.

[Ksyan]

Доктор, скажите, а что вот чувствительность/боль/дискомфорт в левом яичке - это последствие варикоцеле или из-за микрокальцинатов? Хотя они в правом тоже есть.

[Kulikov]

Понятия не имею. Обычно при варикоцеле. боль или тянущего характера после физических нагрузок.