#1
|
|||
|
|||
Рецидив БИК
Здравствуйте, уважаемые коллеги!
Прошу помощи и подсказок по следующему случаю. Женщина, 35 лет, является бывшей пациенткой и обратилась ко мне по телефону за консультацией. На 1.07.2016 года беспокоит мышечная и общая слабость, сонливость, одышка при незначительной физической нагрузке, постепенный набор веса (+4 кг с апреля 2016), особенно лицо, живот и задняя поверхность шеи, менструальный цикл сохранен, но гипоменорея. Данные жалобы появились в апреле 2016 года. Рост 169, вес 67 кг, ИМТ 23,46 кг/м2. Из анамнеза: В декабре 2011 года установлен диагноз БИК, тяжелое течение. Микроаденома гипофиза, АКТГ-секретирующая. В 02.02.2012 проведена тотальная трансназальная транссфеноидальная микроаденомэктомия по поводу АКТГ-секретирующей микроаденомы гипофиза под нейронавигационным контролем. Также выявлен вторичный остеопороз, компрессионный перелом тела Th12 позвонка. Пациентка начала обследоваться самостоятельно, когда появились указанные жалобы: 18.05.2016 ОАК: гемоглобин 8,8 г/дл(11,7-15,5), Er 4.17 (3.8-5.1), гематокрит 29.8 (35-45), MCV 71.5 (81-100), RDW 16.8 (11.6-14.8), MCH 21.1 (27-34), тромбоциты 408 (150-400), лейкоциты 6,19 (4,5-11). Инсулин 8,3 (2,7-10,4), ТТГ 0,807 (0,4-4,0), Кортизол 452 (138-635), С-пептид 659 (298-2350), Пролактин 280 (109-557). 21.06.2016 АКТГ 145 пг/мл (0-46) Витамин В12 183 пг/мл (189-833). Железо 2,7 (6,6-26). ГПН (венозная) 5,37 (3,5-6,2) ммоль/л. 27.06.2016 Свободный кортизол (суточная моча) 2193,3 (0-485,6) нмоль/сут. УЗИ ОБП (24.06.2016) б/о. Пациентка контролирует АД и уровни сахара крови (глюкометром) - в пределах нормальных значений. МРТ ГМ с контрастированием запланировано на 12.07.2016. Предварительный диагноз: Болезнь Иценко-Кушинга, рецидив. Микроаденома гипофиза, АКТГ-секретирующая, рецидив? Состояние после операции микроаденомэктомии 02.02.2012. Пациентка принимает Феррум-лек по 1 табл*2 р/сут в течение 1 месяца. С ее слов, показатели гемоглобина не изменились. Вопросы: 1) При выявлении микроаденомы гипофиза у данной пациентки какой метод лечения наиболее подходит (нейрохирургическое или, например, стереотаксическая лучевая терапия)? 2) Есть ли возможность таких пациентов отправить по квоте в ЭНЦ без ожидания несколько месяцев/каков механизм? 3) Нужно ли предоперационное медикаментозное лечение гиперкортицизма (кетоконазол)? 4) Надо ли менять препарат железа (на какой - феррофольгамма)? А также искать причину анемии |
#2
|
||||
|
||||
1.зависит от субстрата - возможна и повторная операция и лучевая терапия. Странно сформулирована операция - что-то не то , где оперировали ?
2.Была ли ремиссия после операции или шла на кетоконазоле ? 3. сейчас выраженная анемия - где кровит ? 4 по логике МЗ квота дается на ОПЕРАЦИЮ !!!! НО по ОМС послать можно и нужно ,направляйте документы на ОМС ,только что-то меня мучают сомнения - есть ли гистология удаленной опухоли ? Иммуногистохимия ? Эктопию часом не пропустили ?
__________________
Г.А. Мельниченко |
#3
|
|||
|
|||
Добрый день!
Позвольте мне продолжить тему. - После операции была клинически ремиссия, кетоконазол не получала, кортизол не контролировала в течение 3 лет. - Сейчас гематокрит 33.9, гемоглобин 106г\дл- ИГХ не делали в прошлый раз, гистология- аденома гипофиза - проба с 1мг дексаметазона кортизол 673 нмоль\л БДП кортизол крови 648 нмольл, после 8мг дексаметазона 687 нмоль\л. - МСКТ надпочечников признаки очагового образования левого надпочечника коркового слоя +25НU размерами до 10.7-24.8-13.9мм. Следует дифференцировать с локальной гиперплазией - МРТ ГМ с контрастированием признаки микроаденомы гипофиза 4х5мм Итого. Была кортикотропинома. После аденомэктомии ремиссия. Сейчас доказанный рецедив эндогенного гиперкортицизма. АКТГ-зависимого. Есть микроаденома гипофиза. Верно ли я понимаю, что доказано наличие рецидива?Отправляем на аденомэктомию и ждем ремиссии?Немного смущает БДП, хотя понимаю чувствительность и специфичность не более 80%. |
#4
|
||||
|
||||
Правильно - либо оперативно добираем, либо используем лучевую терапию, либо адреналэктомию
__________________
Г.А. Мельниченко |
#5
|
|||
|
|||
Большое спасибо за такой быстрый ответ!
Пациентка после этого была почти сразу госпитализирована и уже проведена операция. Сегодня пришел кортизол крови 36 нмоль\л |