Боль в Спине [FAQ]

[Fahrenheit]

Актуальность проблемы боли в спине крайне сложно переоценить. Хотя бы раз в жизни боли в спине отмечают практически 100% людей на Земном шаре, а для миллионов человек, главным образом в развитых странах, данная проблема стоит особенно остро. Прямые и непрямые экономические потери от боли в спине в одних только США исчисляются миллиардами долларов в год. Построим данный пост в формате FAQ (вопрос-ответ).

Что такое остеохондроз?
Так уж повелось, что в России термином "остеохондроз" обозначают практически любое состояние, проявляющееся болью в спине и даже конечностях. На практике получается бездонная диагностическая помойка, куда можно уместить едва ли не любые жалобы пациента. К реальным причинам боли в спине данный термин отношения не имеет.

Так что же он означает?
Слово остеохондроз происходит от греч. ὀστέον — кость + χόνδρος— хрящ. Иными словами - это окостенение хряща. Во всем мире под этим термином понимают группу довольно редких ортопедических заболеваний, которые поражают, главным образом, животных и проявляющиеся некрозом костей. Советские же вертеброневрологи еще в середине ХХ века объясняли боли в спине окостенением (перерождением) межпозвонковых дисков, поэтому термином "остеохондроз" стали объяснять изначальную причину болей в спине. Тем не менее, данная теория была опровергнута и признана ошибочной более 20 лет назад. Несмотря на это, термин прижился, и до сих пор на просторах бывшего СССР используется повсеместно.

Почему же тогда болит спина?
На самом деле причин боли в спине может быть великое множество. В первую очередь, необходимо разделить все боли в спине на специфические и неспецифические. В первом случае, боль в спине является симптомом какого-то четко определенного патологического процесса (перелома позвонка, опухоли, грыжи диска с радикулярным конфликтом, болезни Бехтерева и пр.). При неспецифической боли в спине процесс имеет доброкачественный характер и выяснение конкретной причины боли зачастую не имеет практического значения или вовсе невозможно или даже нецелесообразно. Важно понимать, что примерно в 95% случаев боли в спине - неспецифические.

Как можно заподозрить специфический процесс?
Для этого разработан алгоритм "красных флагов". Если имеет место:
- возраст пациента менее 18 и более 60 лет
- онкопатология в анамнезе
- прием гормональных препаратов
- травма спины
- выраженные ночные боли и/или выраженная утренняя скованность
- повышение температуры тела
- независимость боли от движений
- онемение или слабость в конечностях
- недавно перенесенная бактериальная инфекция
все это повод для более детального обследования и поиска потенциальных причин специфической боли в спине.

Ну а в чем же тогда причина неспецифической боли в спине?
Собственно именно эту патологию и принято у нас называть "остеохондрозом". На самом деле источником болевых ощущений являются мышцы спины, различные связки и сухожилия области позвоночника, межпозвоночные суставы. И причина боли в общих словах, как бы не банально это звучало - неправильный двигательный стереотип. Тотальная гиподинамия, постоянные стрессы, сидячая работа - приводят к пандемии боли в спине в развитых странах. Поза "сидя" крайне неблагоприятна для нижних отделов спины, поэтому, когда классический представитель офисного планктона жалуется на боли в пояснице, то это нормальная и закономерная реакция организма на стрессовые условия рабочей позы. Ведь никто не будет удивляться, если грузчик, который каждый день разгружает вагоны с цементом, будет жаловаться на боль в пояснице. А для спины 8 часовой рабочий день за компьютером не многим лучше...

А какая диагностика необходима при жалобах на боли в спине?
Если у пациента не обнаружены вышеуказанные "красные флажки", то, как правило, никакие дополнительные методы исследования не нужны. Достаточно сбора анамнеза, обычного неврологического и мануального осмотра с прицельной оценкой функции мышц спины и объема движений в позвоночнике.

А как же рентген? Ведь его постоянно назначают при боли в спине.
Это порочная практика и ничего кроме лишней лучевой нагрузки она не несет. Рентген имеет смысл назначать при обоснованных подозрениях (например, травма или онкопатология в анамнезе) на наличие специфического процесса в позвоночнике (перелом, метастазы и пр.)

А когда нужно сделать томографию позвоночника?
С МРТ различных отделов позвоночника дело обстоит еще печальнее. Дело в том, что на данный момент подавляющее число таких томограмм назначаются без должных показаний. Многие пациенты выполняют МРТ самостоятельно в частных диагностических центрах, свято полагая, что данная процедура объяснит причину их болей в спине. В итоге, читая в заключении, что у них имеется грыжа или протрузия диска, эти пациенты начинают считать себя чуть ли не инвалидами.

А разве грыжа межпозвонкового диска не является причиной специфической боли в спине?
Является. Примерно, в 5-10% случаев. Точные данные разнятся, но порядок цифр дает четкую картину: большинство найденных на МРТ грыж межпозвонковых дисков не являются причиной боли в спине. Свежая, только что выпавшая грыжа диска может давать выраженную болезненность. Настоящий корешковый синдром (когда выпавшая грыжа механически воздействует на корешок спиномозгового нерва) - явление довольно редкое и проявляется оно жгучими болями в конечности (особенно ниже колена), выпадением сухожильных рефлексов, онемением и другими чувствительными нарушениями. В тяжелых случаях возникает слабость конечности или даже атрофия мышц.

Что же делать пациенту, у которого внезапно разболелась спина?
Во-первых, не паниковать и не бежать в ближайший диагностический центр делать МРТ всего позвоночника. Важно помнить, что в подавляющем большинстве случаев боль в спине - состояние доброкачественное и жизни не угрожающее. Для облегчения симптомов можно использовать парацетамол, аспирин, ибупрофен в адекватных дозах. Иногда помогают согревающие мази, сухое тепло. Если боль не проходит в течение нескольких дней, имеет смысл показаться к специалисту по лечению боли в спине.

Какие врачи занимаются данной проблемой?
Тут все непросто. В России, по традиции, пациенты с жалобами на боль в спине направляются к неврологу, хотя данная практика изначально ошибочна - в большинстве случаев имеет место неспецифическая боль в спине, а там нервная система никак не поражается. При распространении боли в руку/ногу теоретически можно заподозрить корешковый синдром, и для исключения оного нужен невролог, но это уже вторичные консультации. А то, что имеется сейчас, напоминает ситуацию, когда всех пациентов с банальным кашлем и простудой в первую очередь направляют лечиться к фтизиатру - а вдруг туберкулез? В итоге - абсурд и крайне нерациональное использование ресурсов здравоохранения. На западе пациентов с неспецифической болью в пояснице (low back pain) обычно лечат врачи общей практики или же даже медики без высшего медицинского образования. В России же специалистом, разбирающимся в проблеме болей в спине могут быть как неврологи, так и ортопеды, ревматологи, хирурги-травматологи, мануальные терапевты, остеопаты, врачи по лечебной физкультуре и даже массажисты.

Как будет лечить подобный специалист больную спину?
Если рассуждать с позиции доказательной медицины, то первым средством во всех мировых рекомендациях и обзорах являются нестероидные противовоспалительные средства. Это всем знакомые диклофенак, ибупрофен, кеторолак, мелоксикам и пр. Многие пациенты ошибочно считают их просто обезболивающими. На самом деле, это ясно даже из названия группы, данные препараты, в первую очередь, обладают противовоспалительным действием. Основным минусом данных препаратов, ограничивающим их использование, являются побочные действия на желудочно-кишечный тракт и сердечно-сосудистую систему. Здесь нельзя не вспомнить еще один закоренелый миф, который продолжают культивировать не только пациенты, но и врачи - дескать, чтобы не вредить желудку, можно использовать уколы. На самом деле, действие данных препаратов центральное, поэтому, как их вводить в организм - в уколах, в таблетках или в свечах, разницы нет - вред для желудка тот же или даже выше от уколов из-за быстрого поступления лекарства в кровь.
В тяжелых случаях для лечения боли в спине используют гормональные противовоспалительные препараты, миорелаксанты, антидепрессанты и даже опиоидные анальгетики. Очень неплохой эффект дают паравертебральные блокады.

[Fahrenheit]

А какие существуют немедикаментозные способы лечения?
Различные немедикаментозные способы лечения боли в спине вместе с гинекологией и косметологией составляют основу коммерческой и частной медицины в России. К сожалению, немало там пока и откровенного шарлатанства и низкой квалификации специалистов. Наиболее эффективным, с лучшей доказательной базой немедикаментозным способом лечения и профилактики неспецифической боли в спине является лечебная физкультура и кинезиология. Как было сказано выше - основной причиной боли в спине является неправильный двигательный стереотип, поэтому регулярная адекватная и правильная физическая активность - является лучшим патогенетически обоснованным методом лечения.
Очень хороших результатов можно добиться и с помощью различных мануальных методик. Классическая мануальная терапия с жесткими техниками восстановления нормальной подвижности в позвоночнике имеет ограниченное применение. Тем не менее, жесткие манипуляции, выполенные по показаниям дают быстрый и хороший эффект. Мягкие же техники: массаж, постизометрическая релаксация, миофасциальный релиз, остеопатические техники показаны почти при любой неспецифической боли в спине. Не стоит забывать и о таких методах лечения, как физиотерапия, акупунктура, санаторно-курортное лечение и даже психотерапия.

А какое отношение к боли в спине имеет психотерапия?
Самое прямое. Постоянные стрессы, хроническая усталость и повсеместное распространение психо-эмоциональных расстройств – вносят в развитие боли в спине вклад не меньший, чем гиподинамия и неправильная поза. Особенно это актуально для хронической боли в спине, а такой становится все больше.

Так что же можно предпринять современному человеку для профилактики развития боли в спине?
Ответу на этот вопрос можно посвящать целые мультидисциплинарные конференции и симпозиумы. Тема слишком обширна. Если брать общие рекомендации, то необходима регулярная адекватная физическая активность. Ежедневная двадцатиминутная зарядка с проработкой основных мышц тела поможет избежать большинства обострений боли в спине.
При любых занятиях физкультурой важна регулярность, а не затраченные силы. Например, посещение фитнес клуба два раза в неделю и привычная сидячая работа и автомобиль в остальное время – могут принести больше вреда, чем пользы. Очень полезно для спины регулярное плавание, но тут важна техника, т.к. например, плавание брасом с постоянно поднятой над водой головой неблагоприятно скажется на верхних отделах спины.
Крайне важна и организация рабочего места, удобная поза, комфортное кресло. Особое внимание тут нужно уделять правильной работе за компьютером. Нельзя забывать и о благоприятной психо-эмоциональной обстановке, т.к. в условиях депрессии и хронического стресса добиться полного излечения боли в спине практически невозможно.

P.S. буду рад дополнениям коллег.

[garmoniyaprikus]

Прошу не забывать о вкладе дисфункции височнонижнечелюстного сустава в развитие болевого и миофасциального синдромов. Хочу отметить, что без стабилизации краниомандибулярного комплекса крайне сложно получить длительную ремиссию при лечении указанных выше синдромов.

[PaskoMD]

Сообщение от garmoniyaprikus

Прошу не забывать о вкладе дисфункции височнонижнечелюстного сустава в развитие болевого и миофасциального синдромов. Хочу отметить, что без стабилизации краниомандибулярного комплекса крайне сложно получить длительную ремиссию при лечении указанных выше синдромов.

При болях в спине?

[Fahrenheit]

Тема про грыжи межпозвонковых дисков

[Niko]

Здорово! Замечательная статья. Только у меня один вопрос. Вы написали, что действие НПВС центральное, но насколько мне известно, НПВС ингибируют ЦОГ на периферии, разве не так?

[Fahrenheit]

имеется в виду, что ингибирование происходит не конкретно в месте введения/применения, а при попадании в кровоток.