#1
|
|||
|
|||
Полиурия, гипонатриемия + эпизоды повышения АД
Здравствуйте!
Женщина 46 лет жалуется на плохой аппетит, похудание, общую слабость, периодически (вечернее, ночное время) возникают "спазмы" в мышцах голени, шеи; эпизоды повышения АД (до 160/100), сопровождающиеся чувством распирания в голове, учащенным сердцебиением, периодически - сухость во рту. Подобные жалобы отмечает около 2 лет на фоне стрессов, ухудшение в самочувствии с февраля 2015г - связывает с сильными эмоциональными переживаниями. Поступила для обследования и лечения. Глюкоза венозной крови 5,2 ммоль/л, Калий - в пределах референса, натрий плазмы - 135 ммоль/л (136-152). Магний 0,78 (референс 0,77 - ). 22.05.2015 г произведена экстирпация матки без придатков (миома). Ухудшения в самочувствии после лечения не наблюдает. ТТГ 2,9 свТ4 11,7 глюкоза крови 3,5 ммоль/л (апрель 2015). При этом полиурия до 6 л/сут. Удельный вес в ОАМ 1015. Кожа смуглая, очаги витилиго, нормальной влажности. Стрий нет. Первая мысль - ХНН. Кортизол утром 13.77 мкг/дл 6:00-10:00 утра: 6,2-19,4 16:00-20:00 вечера: 2,3-12,3 Кортизол вечером 4.31 мкг/дл 6:00-10:00 утра: 6,2-19,4 16:00-20:00 вечера: 2,3-12,3 АКТГ, кальций крови - не сделан. Смущают эпизоды повышения АД на фоне "рабочего" 110/70. Моча на метанефрин, норметанефрин - в работе. Уважаемые доктора, помогите разобраться! |
#2
|
|||
|
|||
Есть ли возможность определить осмоляльность крови и мочи и натрий мочи?
|
#3
|
|||
|
|||
Можно попробовать рассчитать. Видела пациентку вчера, попробую созвониться с леч врачом (её ведёт терапевт). Интуитивно, осмоляльность крови будет снижена. Что это даст?
|
#4
|
|||
|
|||
Нет, речь об определении.
В наших условиях эти исследования, к сожалению, большая редкость, но они - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]: Цитата:
|
#5
|
|||
|
|||
Спасибо за ссылку! Из всего предложенного, можно определить натрий в суточной моче.
Поразительно, пациентка не отмечает жажды. А тут 6 л суточной мочи. По первому пункту: липиды, белки плазмы, глюкоза - в пределах референсных значений. Точный результат сейчас не приведу. Маннитол ей не вводили, равно как и гипотонические растворы. Из Медскейпа :"The syndrome of inappropriate antidiuresis (SIAD; formerly the syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone) is the most frequent cause of hyponatremia." Считала, что синдром неадекватной продукции АДГ сопровождается олигурией. Выходит, не права?! |
#6
|
||||
|
||||
Сколько выпивает , рассматривалась ли идея пробы с сухоядением ? Первое впечатление - психогенная полидипсия
__________________
Г.А. Мельниченко |
#7
|
|||
|
|||
Осмоляльность крови легко рассчтать как (Nа+ К) х 2 + Мочевина ( ммоль) + глюкоза ( ммоль) = осмоляльность
В принципе даже Nа х 2 даст хорошее приближение. Nа 135 гипонатриемией считать трудно:-) Осмоляльность мочи определяли в суточной или в одном образце ( первая утренняя)? Она ночью встаёт мочиться? Пьёт тогда? И, как правильно замечено, какое отношение имеет полиурия к низкому натрию? Диагноз психогенной полидипсии сразу приходит на ум. Если бы она не пила как верблюд, то выделение 6 литров жидкости в день высушило бы её как воблу. P.S. Писал всё ето, не видя постa Г.А.М. Полное совпадение мыслей :-)))) |
#8
|
||||
|
||||
Неплохо бы уточнить характер питания пациентки и причины ее плохого аппетита - нередко психо-полидипсия ассоциируется с психо-расстpойствами питания (eating disorder) в частности с анорексией:
Polydipsia and hyponatremia in a woman with anorexia nervosa. Bahia A, Chu ES, Mehler PS. Int J Eat Disord. 2011 Mar;44(2):186-8. [Water intoxication in two girls with anorexia nervosa]. Vandepitte M, Vandereycken W. Tijdschr Psychiatr. 2008;50(8):545-8. Dutch. Учитывая ее оперативное вмешательство в анамнезе не исключена у нее и ЖДА, при которой могут быть некоторые навязчивые пищевые пристрастия (pica), так в одном исследовании обнаружили выраженную ассоциацию меж наличием пики и полидипсии: Polydipsia and pica behaviours: a generalised tendency to ingest? Co-presentation of polydipsia and pica behaviours occurred with 8 clients, representing a proportion of 50% of the polydipsic group. Within the nonpolydipsic population, the occurrence of pica was reported in 9 cases (10%). Chi squared analysis demonstrated that the association between polydipsia and the occurrence of pica behaviours was highly significant (chisquared = 13.01, p<0.0005). Of the polydipsic sub-group, ‘bolting’ of food was reported for 11 of the 16 clients, a behaviour which may also be indicative of a generalised tendency to ingest. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
__________________
Искренне, Вадим Валерьевич. |
#9
|
|||
|
|||
Про питьевой режим пока ответить нечего(. О суточном объёме мочи узнала от медперсонала (выявлено при сборе суточной мочи). С пациенткой встречусь в понедельник и распрошу, пока заочно попрошу контролировать объём выпитого/выделенного.
Осмоляльность мочи не определяли и не рассчитывали. При психогенной полидипсии стремительно теряют вес? Тут есть несовпадение - в жалобах отмечает сниженный аппетит, терапевт утверждает, что ест она охотно. Да и я сама застала её за трапезой, когда приходила консультировать. |
#10
|
||||
|
||||
Цитата:
Hyponatremia is defined as a serum sodium level of less than 135 mEq/L and is considered severe when the serum level is below 125 mEq/L.
__________________
Искренне, Вадим Валерьевич. |
#11
|
||||
|
||||
И Вашей пациенке следует проводить дифф.диагностику согласно алгоритму на третьей стр. по ссылке:
Algorithmic Approach for the Diagnosis of Polyuria [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
__________________
Искренне, Вадим Валерьевич. |
#12
|
|||
|
|||
И загвоздка, собственно, может быть лишь в отсутствии возможности определять осмоляльность мочи в тесте (хотя по сию пору обходились без осмометра, увы).
Насчет же 135 ммоль/л - вероятно, я действительно неправ, но гипонатремия встречается при психогенной полидипсии, особенно в случае одномоментного употребления больших количеств жидкости, исходя из этого я и спрашивал о доступности диагностических тестов. Очень крепко в голове засела фраза из Washington Endocrinology Subspeciality Consult: If hyponatremia is present, poliuria is most likely due to primary polydipsia. Впрочем, там же есть чеканная формулировка о том, что при гипотонической гипонатремии тест водной депривации можно не выполнять (несахарный диабет исключен, полидипсия вероятна), а выполнять его следует исключительно при гипотонической полиурии с нормальным нарием/осмоляльностью плазмы. Так что уж если 135 ммоль/л, согласно букве закона, гипонатремией не являются, дорога одна - к сухоядному тесту. |
#13
|
|||
|
|||
Какие состояния дифференцируем? Терапевтом гипотиазид не назначался?
|
#14
|
||||
|
||||
да, самолечение диуретиками или диуретическими травками как причину полиурии тоже не следует сбрасывать со счетов:
Self induced Water Intoxication Associated with Routine Employment Drug Screen Leading to Symptomatic Hyponatremia: A Case Report [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
__________________
Искренне, Вадим Валерьевич. |