#1
|
|||
|
|||
повышен кортизол
Здравствуйте, уважаемые коллеги. Помогите разобраться.
На приеме подросток 17 лет с жалобами на избыточный вес, повышенный аппетит, периодические подъемы АД до 140/90, интенсивные прибавки в весе после 15 лет. Соматически здоров Наследственность отягощена по избыт весу (оба родителя) При осмотре - вес - 94 кг, рост - 172, ИМТ - 31.3 кг/м2. АД - 135/70. В области поясницы - бледно-розовые стрии (появились год назад, свежих стрий нет). П/к жировая клетчатка - избыточно, преимущественно по абдоминальному типу. По внутренним органам без особенностей. Tanner 4. При обследовании - кортизол суточной мочи повышен до 664 нмоль/л (N до 524) Кортизол свободный в слюне повышен - утро - 34.8 (N 6.8 - 25.9), вечером - 9.7 (N 0.5 - 9.4) - исследование проводилось в лаборатории ЭНЦ. Проведена малая проба с дексаметазоном 1 мг в 23.00 - исходно кортизол сыворотки - 879.6 нмоль/л, в 8.00 утра после приема накануне в 23.00 вечера 1 мг декса - кортизол сыворотки - 20.13 нмоль/л СМАД - артериальной гипертензии не выявлено. Вопросы - 1. подавление секреции кортизола на малой пробе с дексаметазоном исключает гиперкортицизм, несмотря на повышение св кортизола мочи и слюны? 2. Необходимо ли в данном случае проводить КТ надпочечников? Спасибо. |
#2
|
|||
|
|||
Цитата:
Правда, любой тест первого порядка рекомендовано повторять как минимум дважды. Визуализация надпочечников вне предварительного биохимического подтверждения диагноза может создать больше вопросов, чем дать ответов. |
#3
|
|||
|
|||
через какое время можно повторить малый тест с дексаметазоном?
|
#4
|
|||
|
|||
А зачем опять подавлять?
|
#5
|
|||
|
|||
Я, наверное, неправильно выразился: выполнение как минимум двух тестов в качестве начального обследования при подозрении на гиперкортицизм рекомендовано в гайде TES для кортизола суточной мочи и ночного кортизола слюны (подавление дексаметазоном тем и хорошо, что позволяет исключить т.н. функциональный гиперкортицизм).
Но в том же [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] есть следующее примечание: Цитата:
|
#6
|
|||
|
|||
можно и не подавлять, можно повторить св кортизол в моче или слюне.
Только который из них самый информативный (я имею в виду чувствительность и специфичность методов)? |
#7
|
|||
|
|||
К сожалению, диагностика гиперкортицизма может быть достаточно сложной - как раз в силу того, что существующие скрининговые методы имеют чувствительсть и специфичность, достаточно существенно отличающиеся при использовании разных отрезных точек.
Мы не видим пациента и не можем оценить силу клинического подозрения на гиперкортицизм. Не похож на Кушинга - отпустить с миром (рекомендация повторного обследования имеет невысокую доказательность); но если есть сомнения - наверное, действительно лучше перебдить, причем, на мой взгляд, дексаметазоновый тест все же предпочтительнее (ведь если юноша не похудеет, кортизол суточной мочи или вечерний по слюне вновь могут дать повышенный результат...). |
#8
|
|||
|
|||
Василий, спасибо за ссылки.
А что имеют в виду в пункте 3.6 под дальнейшей оценкой эндокринологом подтверждения или исключения диагноза? - прогресирование клинич проявлений Кушинга, или сразу повторно посмотреть кортизол в слюне и сут моче? Т.о. - я имею пациента со следующей клинической симптоматикой - избыток веса (абдоминальный тип), нестойкая АГ (проявляющаяся на стрессе), повышенный аппетит; плюс погрешности в питании, молоподвижный образ жизни на фоне генетической предрасположенности к избыт весу (мало похож на кушинга). Получили повышение кортизола в слюне и моче, которое имеет функциональный характер у подростка с экзогенно-конституциональным ожирением. Хорошее подавление надпочечников дексаметазоном. Дальнейшая тактика - осмотр пациента через 6 месяцев с оценкой клинической симптоматики и проведением малой дексаметазоновой пробы? Показаний для КТ надпочечников в настоящее время нет. |
#9
|
|||
|
|||
Цитата:
На мой взгляд - так. |