Пациент, 39 лет.
Жалобы на отёки на лице, метеоризм (вне зависимости от вида принимаемой пищи), жидкий стул, судороги в икроножных мышцах в ночные часы.
В сентябре 2011 г. тиреоидэктомия по поводу фолликулярного новообразования щитовидной железы. Гистологическое исследование операционного материала: «атипическая фолликулярная аденома на фоне диффузно-узлового нетоксического зоба». Послеоперационный период – без осложнений. После выписки из хирургического стационара принимал 100 мкг левотироксина. Также имеется контролируемая артериальная гипертензия, МКБ, микронефролитиаз, хронический пиелонефрит (ремиссия), синдром Арнольда-Киари 1 типа с мозжечковым синдромом, пирамидной недостаточностью. Принимает левотироксин 150 мкг (правила приёма препарата соблюдает), фозиноприл 10 мг, индапамид ретард 1.5 мг, аторвастатин 10 мг/сут.

Из выписной справки (09.2011):
Общий анализ крови, общий анализ мочи – без патологических изменений
При выписке кальций общий 2.26 ммоль/л
Калий 4.9 ммоль/л
Общий холестерин 4.5 ммоль/л (в настоящее время)
Креатинин 72 мкмоль/л, СКФ 112 мл/мин/1.73м2
АлТ, АсТ – в норме
HbSAg, aHCV – отрицательно
ЭКГ: ритм синусовый, 76 в минуту, признаки ГЛЖ

Через 1 мес после операции на фоне приёма 100 мкг левотироксина ТТГ 80 мЕд/л. Доза левотироксина увеличена до 150 мкг.

Объективно: Рост 178 см, масса тела 97 кг. Периорбитальные отёки. АД 130/90 мм.рт.ст. ЧСС 76 в минуту, ритм правильный. Живот без особенностей.

В настоящее время:
ТТГ 11.9 мЕд/л (длительно принимал 150 мкг левотироксина)
Кальций ионизированный 1.1 ммоль/л
Общий холестерин 6.98 ммоль/л
ХС-ЛПНП 4.0 ммоль/л
Триглицериды 2.86 ммоль/л
Гликемия натощак 4.4 ммоль/л
ОАК, ОАМ без патологических изменений

Дозу левотироксина увеличили до 175 мкг. В связи с ТТГ > 10 мЕд/л на фоне приёма 150 мкг левотироксина мало вероятно, что будет достигнута компенсация при увеличении дозы до 175 мкг/сут. Возникала мысль о целиакии, хроническом панкреатите, как о причинах мальабсорбции левотироксина.
Выполнены анализы:
Общий титр IgA: 1.35 г/л (реф. 0.4-3.5)
АТ к эндомизию: 0
Протокол копроскопии выложен ниже.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Посоветуйте, пожалуйста, в каком направлении двигаться дальше в поисках причин мальабсорбции и нужно ли проводить дополнительное обследование с учётом проявлений диспепсии (см. жалобы)? Нужна ли ЭГДС, тесты на НР?

Тест с 600 мкг в стационаре возможен?

С такой проблемой не сталкивался, но посмотрел сейчас литературу и, действительно, создается впечатление, что часто в случаях высокого ТТГ при значительных дозах тироксина речь может идти о псевдомальабсорбции:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Большое спасибо!
Пациент - молодой обеспеченный мужчина. При общении с ним не сложилось впечатление о возможной "вторичной выгоде". Хотя Вы правы, исключить псевдомальабсорбцию я не могу на основании беседы.
Тест с 600 мкг L-T4 лучше провести, насколько я понимаю, правильно следующим образом:
1. Забор крови в базальной точке для определения уровня свТ4
2. Одномоментное введение 6 таб по 100 мкг левотироксина через назогастральный зонд
3. Через 6 часов и через 24 часа после введения препарата повторный забор крови для определения свТ4.
Если не правильно, поправьте, пожалуйста.

Наивный вопрос: не является ли факт снижения ТТГ с 80 до 11 при переходе со 100 мкг тироксина на 150 мкг указанием на то, что скорее доза недостаточна, нежели что пациент не принимает лекарство вообще?

Просто для примера из недавнего: у больных с атипичной целиакией назначение тироксина в дозе 1.3 мкг/кг все еще было недостаточным для достижения эутироза, его можно было достичь или безглютеновой диетой или повышением дозы до 2 мкг/кг:

In 21 CD patients, target TSH (median TSH = 1.25 mU/liter) has been attained after 11 ± 3 months of GFD without increasing T(4) dose (1.32 μg/kg · d). In the remaining 14 patients, who were noncompliant with GFD, target TSH has also been achieved but at a higher T(4) dose (median = 1.96 μg/kg · d; +49%; P = 0.0002) than in hypothyroid patients without CD.// J Clin Endocrinol Metab. 2012 Mar;97(3):E419-22

если предположить целиакию как вероятную причину в данном случае 97 кг, то целевая доза вполне где-то может быть между 170-220 мкг...

антитела могут быть и отрицательными, а исключать целиакию - биопсией тонкого кишечника с подсчетом интраэпит. лимфоцитов в ворсинках...

Вряд ли это можно рассматривать так , амбулаторно как-то страшновато в наше время проводить тесты , да и кт о-то должне с ним сидеть - потому как человек избретателен .

Вадим Валерьевич, спасибо большое! Я руководствуюсь следующим. Если бы уровень ТТГ был менее 10, то мы бы имели право рассчитывать на то, что увеличение дозы на 25-50 мкг у крупного мужчины способно привести к компенсации гипотиреоза.
На самом деле, разница ТТГ 11.9 или 80 или даже 250 имеет небольшое клиническое значение.

В описаниях клинических случаев в пабмеде обращает на себя внимание то, что авторы увеличивают дозу левотироксина, по крайней мере, до 200 мкг и уже после этого, если не достигнута компенсация, проводят тесты для исключения псевдомальабсорбции. Думаю, правильно будет поступить так же.

Есть ли смысл в биопсии, если антитела к эндомизию и общий титр IgA в нормальных пределах?

Не спец по целиакии, но если имеется высокая клиническая вероятность такого диагноза, то выполнение только антител порой не позволяет обнаружить заболевание, особенно если имеются невыраженные изменения слизистой:

The presence of these antibodies correlates with the degree of villous atrophy and various studies have clearly shown that the sensitivity of testing tTG is decreased in patients with normal duodenal biopsies or with mild histological changes...

с другой стороны, неизвестно какие наборы у нас используют для диагностики и насколько они чувствительны в плане детекции антител:

tTG is preferred for clinical use, because it show good sensitivity, greater than 90%, and a high specificity, around 95%, although it displays small variations between the different commercial kits employed...

Celiac disease [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Здравствуйте! Небольшой отчёт.
05.07.2012: ТТГ 0.978 мЕд/л. Анализ выполнен в той лаборатории, которой доверяю, - в той же, что и в предыдущий раз.
По-видимому, ранее могли быть проблемы с комплайнсом. Оснований подозревать мальабсорбцию нет.

Поздравляю) Так в результате на какой дозе достигнута компенсация?

Спасибо! 175 мкг