надпочечниковая недостаточность

[MihailovaNatali]

Пациентка, 28 лет. В течение 3 месяцев по поводу НЯК принимала метипред, начиная с 12 таблеток. На данный момент пьет 1,5 таблетки. Беспокоит тошнота, общая слабость, слабость в мышцах. Кортизол-27. Калий 3,4. Можно ли полностью отменять метипред?

[Sorokin]

Если речь идёт о кортизоле крови и калиемии, то эти анализы не при чём, т.к. первый не является критерием диагноза и не информативен, а второй не должен существенно отклоняться от исходного значения при вторичной хронической надпочечниковой недостаточности, которую Вы заподозрили у пациентки. Имеет значение темп снижения дозы метипреда. Представьте, пожалуйста, клинический случай подобающим образом.

[MihailovaNatali]

Спасибо, что откликнулись. Я впервые столкнулась с подобной ситуацией и поэтому нуждаюсь в совете. Из анамнеза: НЯК с 2006г, не лечилась. В 2011г в тяжелом состоянии госпитализирована в стационар, после курса лечения поехала по личной инициативе в Москву, в институт гастроэнтерологии, где находилась в течение февраля 2012г. Назначены ГК с 12 таблеток с постепенным снижением дозы (1 табл в неделю). По основному заболеванию гастроэнтерологи рекомендуют отменить метипред со скоростью 1/2 таблетки в неделю. Жалобы на общую слабость, боли в мышцах, суставах, резко затрудняющие передвижение ( передвигается с трудом по комнате с опорой), спит сидя, постоянно тошнота, рвота 1-2 р/д желчью. Обьективно: Состояние относительно удовлетворительное. Питание нормальное. Лицо округлое с румянцем на щеках. Щитовидная железа не увеличена. В легких-хрипов нет. Сердце- тоны ритмичные. ЧСС- 80 ударов в минуту. АД 100/70 мм рт ст. Живот мягкий, б/б. Внизу живота стрии. Стул е/дн, оформленный, без примесей. Отеков нет.
Параллельно у пациентки развился выраженный остеопороз, на МРТ грудного отдела позвоночника "рыбьи позвонки", компрессионные переломы. Назначен миакальцик интраназально. Постоянно получает омепразол + по основному заболеванию (точно не помню что- иммуносупрессор).

[J_Kom]

На какой дозировке метипреда(+ как давно) возникли все эти жалобы. Какова их динамика с момента возникновения. Причина сна сидя? Рентген легких? Метипред (другие кортикостероиды) принимала с февраля 2012 года впервые в жизни? Менструации? Вес, рост, динамика веса

[MihailovaNatali]

Жалобы около 2 недель (доза метипреда 2,5 табл, затем 2 табл), спит сидя, из- за боли в позвоночнике. Метипред впервые назначен в феврале 2012г. Менструации нерегулярные:февраль, апрель. Вес в феврале 53кг, сейчас 58 кг.

[J_Kom]

Когда впервые появились проблемы со скелетом/заподозрен и диагностирован остеопороз? До снижения дозы до 2.5 таблеток жалоб совсем не было? Их динамика? Остро возникли или все это время нарастают?

[MihailovaNatali]

Проблемы со скелетом около 1,5 месяцев, осмотрена травматологом - переломов нет, выраженный остеопороз. Последние 2 дня отмечает улучшение- нет тошноты. Принимает 1/2 таблетки метипреда и хочет уйти на 1/4. Можно ли отменять полностью и как контролировать надпочечники (исключить вторичную ятрогенную НН?)

[Sorokin]

Думаю, в данной ситуации подтверждать лабораторно вторичную надпочечниковую недостаточность не требуется. Если Вы выполните исследование суточной экскреции кортизола с мочой, то возможны следующие варианты:
- РИА и ELISA, используемые в большинстве отечественных лабораторий, могут давать перекрестную реакцию с другими ГКС или метаболитами кортизола. Если мы оцениваем кортизол суточной мочи на фоне приёма метипреда, то показатель будет искусственно завышен. В такой ситуации для анализа можно использовать только жидкостную хроматографию и тандем-масс-спектрометрию, которые, например, у нас в городе не проводятся для кортизола сут. мочи.
- у пациентки имеется более или менее выраженный синдром мальабсорбции (НЯК), стресс, болевой синдром - это факторы, увеличивающие уровень кортизола, поэтому вряд ли Вы увидите низкий его уровень лабораторно

Клинически наблюдается картина вторичной надпочечниковой недостаточности, причина известна. Думаю, если в настоящий момент удовлетворительное самочувствие, можно оставить 1/2 таб метипреда и не торопиться снижать дозу. Собственная продукция кортизола эквивалентна 1-1.5 таб, поэтому 1/2 таб Вы отменить всегда успеете. Хорошо бы решить, как сейчас с кальцием крови и креатинином и добавлять к лечению препараты кальция, витамина D и, м.б., бисфосфонаты. В идеале исследовать фосфаты сыворотки, 25(ОН)D (хотя его дефицит так же очевиден, как НН). ТТГ определяли? Переломы всё-таки имеются по данным МРТ?

[MihailovaNatali]

Кальций и креатинин в норме. Препараты Са и вит Д получает. Переломов нет, выраженный остеопороз со снижением высоты позвонков.

[Melnichenko]

Компрессионные переломы - это и есть снижение высоты тел позвонков .

[Sorokin]

27.05 Вы писали о приёме 1.5 таб метипреда и плохом самочувствии пациентки.
29.05 пациентка уже принимала 0.5 таб метипреда и самочувствие улучшилось.
Действительно ли всё так?

Какая масса тела была до постановки диагноза НЯК?

[MihailovaNatali]

Самочувствие плохое. Только 2 дня 28.05. и 29.05 без тошноты. Постоянно общая слабость, слабость в мышцах, тошнота. Пьет 1/2 таблетки. Целессообразно ли добавить минералокортикоиды, или увеличить дозу метипреда.

[MihailovaNatali]

Может перевести на кортеф или кортизон ацетат?