субклинический гиперкортицизм

[Kery]

Уважаемые коллеги! прошу совета по клиническому случаю.
На амбулаторном приеме мужчина 43 лет. Жалобы на эпизоды повышения цифр АД (макс. 200/100 мм рт ст (при раб. АД 115/70)). Повышение АД сопровождается дрожанием рук, ощущением дрожи в теле, общей и мышечной слабостью, покраснением лица.
Купирует АД приемом капотена. После снижения АД - обильное мочеотделение.
Ухудшение самочувствия связывает с эмоциональной нагрузкой, но бывают "приступы" и в покое.
В течение последних 6 месяцев похудел на 12 кг (постепенно), сейчас вес стабильный (не худеет, но и не прибавляет).
В настоящее время принимает по рекомендации кардиолога физиотенз 200 мг, акупро, адаптол.
Наследственость по энд. патологии не отягощена, но имеется отяг. анамнез по СС патологии (отец и дед умерли от инфаркта в 40 лет)
Анамнестически: Вышеописанные приступы в течение года (ранее 1 раз в полгода, за последние 2 месяца - участились до 1 раза в неделю).
Ранее (январь 2011г) при обследовании: Электролиты: калий 4,55 ммоль/л, натрий 145,5 ммоль/л, гликемия 5,1-5,3 ммоль/л.
ТТГ 2,69 мМе/мл.
МРТ гипофиза - без патологии.
Объективно: Контактен, адекватен, но сильно обеспокоен повышением АД, тревожен. Распределение ПЖК равномерное, стрий нет. Лицо - гиперемия кожи щек, на остальных участках - кожа обычной окраски и влажности.
Рост 180 см, вес 78 кг.
АД при осмотре 125/80 мм рт ст.
При обследовании: КАК. ОАМ - без патологии.
кортизол мочи 23,8 мкг/сут (10-15).
Кортизол крови : утро 642 нмоль/л (171-5360, вечер 592,8 нмоль/л, АКТГ 12,54 пмоль\л (1,6-13,9)
метанефрин своб. в моче 17,9 мкг/сут (0-60), норметанефрин св. в моче 48,9 мкг/сут (0-120)
метанефрин крови 28 пг/мл (0-90), норметанефрин крови 28 пг/ммл (0-180)
Альдостерон (забор в пол. лежа) 32 пг/мл (10-105), активность ренина плазмы 0,58 нг/мл/час (0,50-1,90)
Проведена проба с дексаметазоном 2 мг(по классическому протоколу) : св. кортизол мочи 39 (10-15), св. кортизон мочи 50,8 (20-50), индекс св. кортизон/св. кортизол мочи 1,3 (2-3).
Кортизол крови (после пробы) менее 27 нмоль\л.
По данным УЗИ надпочечников - нельзя исключить гиперплазию обоих надпочечников (?)
Направлен на МРТ надпочечников ( КТ не выполнить из-за аллергии на контраст)
Вопросов несколько:
эндогенный гиперкортицизм (как я понимаю) доказан.
Какова моя дальнейшая тактика ? (дождемся МРТ, конечно, но если гиперплазия подтвердится ? или наоборот нет...)
Большая дексамет. проба ?
Прошу помощи

[FilippovaYulia]

Сообщение от Kery

Проведена проба с дексаметазоном 2 мг(по классическому протоколу) : св. кортизол мочи 39 (10-15), св. кортизон мочи 50,8 (20-50), индекс св. кортизон/св. кортизол мочи 1,3 (2-3).
Кортизол крови (после пробы) менее 27 нмоль\л.

Странный какой-то "классический протокол", - не малая дексаметазоновая проба, и не большая - насколько я знаю, "классической" является малая дексаметазоновая проба с 1 мг дексаметазона и с определением кортизола в крови, а не в моче. Причем подавление утреннего кортизола менее 50 нмоль/л исключает гиперкортицизм. Посмотрим. что скажут более опытные "старшие товарищи"...
"Кортизол в моче" - это свободный кортизол в суточной моче?

[Kery]

"Кортизол в моче" - это свободный кортизол в суточной моче?
Да, это свободный кортизол в суточной моче
Малая дексамет. проба - имелась ввиду проба с 2 мг дексаметазона (в течение 3-х дней 2 мг декса в сутки, на 3-й день, не отменяя препарат - сбор мочи на св. кортизол, утром 4-го дня - кровь на кортизол + мочу за сутки в лабораторию...

[Sorokin]

Классический вариант пробы:
- день 1: кортизол натощак + кортизол суточной мочи (дексаметазон не принимается)
- день 2: приём дексаметазона 0.5 мг каждые 6 часов
- день 3: приём дексаметазона 0.5 мг каждые 6 часов + кортизол суточной мочи
- день 4: кортизол крови натощак

Хотя проба может проводиться и по "ночному протоколу" с 1 мг дексаметазона однократно и последующим определением утреннего кортизола.

Действительно, как отметила доктор Филиппова, уровень утреннего кортизола после пробы менее 50 нмоль/мл Кушинга должен исключать. Если я правильно понимаю, гайдлайн по Кушингу рекомендует в той ситуации, где после двух тестов остаются сомнения, повторить исследование через 6 мес.

С топической диагностикой (УЗИ надпочечников), считаю, поторопились.

[ValentinaP]

В лечении пациента была бы полезна помощь психотерапевта\психиатра ( при любых исходах МДП и тд) Панические атаки?

[Kery]

Спасибо, уважаемые коллеги.
Проба проводилась именно по протоколу, описанному доктором Сорокиным.
Про панические атаки тоже думала, психотрапевт уже в плане.
Дождусь что там с "топикой" надпочечников

[FilippovaYulia]

Топика при недоказанном Кушинге никакого клинического значения не имеет. Что бы там в надпочечниках ни нашли.

[Kery]

не со всем могу согласиться.
На сегодняшний день мы все вроде бы поняли, что для подтверждения эндогенного гиперкортицизма надо смотреть кортизол сут. мочи ("корт. крови м.б. каким угодно при чем угодно и ни о чем не говорить").
Посмотрела корт. мочи - повышен.
На фоне пробы - повышен...
Но может Вы и правы - никакого Кушинга у пациента нет и быть не может, "клинического значения не имеет".
хочу еще посоветоваться вот в чем: Котизол у моего пациента повышен (до пробы) - в моче и в крови (мож. быть обусловлено стрессом и т.д.).
делаю пробу с дексаметазоном - кортизол "падает" до 27 нмоль/л. Это практически полностью исключает эндог. гиперкортицизм, так?
Может в сут. моче какая перекрестная реакция на фоне 3-х дневного приема декса и поэтому кортизол мочи повышен после пробы? Ошибаюсь? нет?
Извините за сумбурность изложения мысли

[Sorokin]

Сообщение от Kery

хочу еще посоветоваться вот в чем: Котизол у моего пациента повышен (до пробы) - в моче и в крови (мож. быть обусловлено стрессом и т.д.).
делаю пробу с дексаметазоном - кортизол "падает" до 27 нмоль/л. Это практически полностью исключает эндог. гиперкортицизм, так?
Может в сут. моче какая перекрестная реакция на фоне 3-х дневного приема декса и поэтому кортизол мочи повышен после пробы? Ошибаюсь? нет?

Вопрос, которым я тоже недавно задавался.
В [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] говорится:

Antibody-based immunoassays such as unextracted RIA and ELISA can be affected by cross-reactivity with cortisol metabolites and synthetic glucocorticoids. In contrast, structurally based assays such as HPLC and tandem mass spectrometry (LC-MS/MS) do not pose this problem and are being used with increasing frequency. However, there are also drugs (carbamazepine and fenofibrate) that may interfere with some of these chromatographic methods (Table 3), thereby causing falsely elevated values (40, 41). Upper limits of normal are much lower with HPLC or LC-MS/MS than in antibodybased assays. For example, urine cortisol values obtained using HPLC may be as low as 40% of the value measured by RIA (42, 43)

Резюмируя, РИА и ELISA могут давать перекрестную реакцию с другими ГКС или метаболитами кортизола, жидкостная хроматография и тандем-масс-спектрометрия лишены этого недостатка, но могут перекрестно реагировать на карбамазепин и фенофибрат, давая при этом завышенные значения. Выходит, что если мы оцениваем кортизол суточной мочи на фоне приёма дексаметазона (проба), приемлемыми лабораторными методами могут являться, только последние два. К примеру, лаборатория Инвитро использует иммуноанализ и перекрестные реакции вполне реальны.

Ситуации, при которых может быть также ложно повышен уровень свободного кортизола суточной мочи:

At the recommended cutoff point, false-positive elevations of UFC may be seen in several conditions. High fluid intake (³5 liters/d) significantly increases UFC (52). Any physiological or pathological condition that increases cortisol production raises UFC (Table 2).
• Pregnancy
• Depression and other psychiatric conditions
• Alcohol dependence
• Glucocorticoid resistance
• Morbid obesity
• Poorly controlled diabetes mellitus
Unlikely to have any clinical features of Cushing’s
syndrome
• Physical stress (hospitalization, surgery, pain)
• Malnutrition, anorexia nervosa
• Intense chronic exercise
• Hypothalamic amenorrhea
• CBG excess (increased serum but not urine
cortisol)
Therefore, in these conditions a normal result is more reliable than an abnormal one

С другой стороны, при ряде обстоятельств может быть искажён результат МДП:

Variable absorption and metabolism of dexamethasone may influence the result of both the overnight 1-mg DST and the 48-h, 2 mg/d test. Drugs such as phenytoin, phenobarbitone, carbamazepine, rifampicin, and alcohol induce hepatic enzymatic clearance of dexamethasone, mediated through CYP 3A4, thereby reducing the plasma dexamethasone concentrations (Table 3) (47). Conversely, dexamethasone clearance may be reduced in patients with liver and/or renal failure. Dexamethasone levels show interindividual variation, however, even in healthy individuals on no medication

Таким образом, если нет приёма алкоголя и выше указанных препаратов, почечной или печёночной недостаточности, результатам МДП верим.

Подводя черту, Кушинг может быть диагностирован при проведении хотя бы двух тестов при исключении факторов, которые могут давать ложные результаты этих самых тестов. Если один из них оказывается отрицательным, но клинически Кушинг вероятен или прогрессируют симптомы, которые потенциально для него характерны - необходимо повторение анализов через 6 мес.

[FilippovaYulia]

Хотела бы пояснить свою позицию. Я говорила о том, что топика не может быть доказательством гормональных нарушений, а не о том, что "Кушинга нет и быть не может". Предположит, сделано КТ надпочечников и у этого больного в надпочечнике нашли некое образование диаметром 1 см. Это доказывает синдром Кушинга? Нет. Предположим, при КТ нашли гиперплазию обоих надпочечников - это доказывает болезнь Иценко-Кушинга? Нет. Даже если сделать МРТ гипофиза и с вероятностью 15% найти микроаденому - это доказывает, что нашли кортикотропиному? Нет. Поменяется ли тактика врача после проведения всех этих топических исследований? По предполагаемому факти гиперкортицизма тоже нет - результат сомнителен, повторяем тесты через 6 месяцев. Всегда ищем "что?" - и только потом "это где?" Ни в коем случае не наоборот.
И по поводу суточной мочи. Помимо всех этих очень умных и важных перекрестных реакций и ограничений метода, о которых пишет коллега Сорокин, есть еще один совсем простой источник ошибок. Суточную мочу как собирали? В специальную емкость с градуировкой, чтобы суточный объем определить как можно более точно? Или в трехлитровую банку и потом мензуркой измеряли? Просто лично сталкивалась с тем, что в крупном и довольно-таки уважаемом медицинском комплексе в лаборатории объем суточной мочи измеряли чуть ли не поллитровой банкой...

[Kery]

хочу высказать доктору Сорокину свою благодарность за полезную информацию. Всегда с удовольствием и вниманием читаю Ваши сообщения.
Доктору FilippovaYulia спасибо! Извините, если неосторожно обидела за "Кушинга быть и быть не..."
Больного буду наблюдать, возможно это окажется просто "Physical stress"
P.S. Мочу собирали в градуированную лабораторную банку больных строжу за это, а то и правда собирают кое-как и измеряют "на глаз" количество мочи
Спасибо, доктора!

[FilippovaYulia]

Ну что Вы, никаких обид. Просто хотела еще раз напомнить - в том числе и для тех, кто будет далее читать этот топик - что топическая диагностика должна идти строго после функциональной.