Микробиологический паспорт/локальный мониторинг

[SoloveyNV]

Сообщение от Tihoma

Не надо так категорично отвергать ЦС-3. Просто при назначении а/б терапии надо точно понимать, какой флорой вызван инф. процесс - дикой или нозокомиальной. И стартовая эмпирическая терапия внебольничного перитонита или аспирационной пневмонии вполне может начинаться с амо/кк или ЦС-3 + метронидазол.
Конечно, определение БЛРС - это хорошо. Но долго и дорого. Мы в работе пользуемся косвенными признаками: выявление у энтеробактерий устойчивости хотя бы к одному ЦС-3 трактовать как продукцию БЛРС и назначать карбапенемы или цефоперазон/сульбактам.

К сожалению, подход, при котором устойчивость к одному из ЦС-3 у Enterobacteriaceae уже трактуется, как продукция БЛРС, не всегда верен. Часть из этих бактерий будут иметь сниженную проницаемость внешней мембраны для различных бета-лактамных АБ, часть - продуцировать AmpC бета-лактамазы. И хотя практически карбапенемы будут эффективны и в этих случаях, для мониторинга с попыткой разграничения механизмов антибиотикорезистентности данный подход не годиться. Но возможно путем скрининга выявлять штаммы со сниженной чувствительностью/ резистентностью к цефтриаксону или цефотаксиму и сохраненной чувствительностью к цефокситину и уже их исследовать методом двойных дисков на наличие БЛРС (экономически выгоднее).

[SoloveyNV]

Сообщение от jmodam

Вопрос был не мне, но читать такое - нет сил.
Если начинать лечить с гликопептидов, т.е. назначать их эмпирически, а через 3-5 дней заменять на что-либо другое (причем зная практическое положение вещей менять будут вовсе не на цефазолин, а на что-то широкого или совсем широкого спектра), то следует гарантировано ожидать рост резистентности стафилококка к гликопептидам.

Гликопептиды, как и линезолид - антибиотик отчаяния. И ни в коем случае не препарат для эмпирической терапии.

Наше здравоохранение от "катастрофы резистентности" спасает только вопиющая бедность. как это не печально.

Применительно к стационару с таким распространением MRSA, как по данным мониторинга (другое дело, насколько правильно работает микробиологическая лаборатория, используются ли контрольные штаммы и т.д.) подход с назначением комбинации ванкомицин + цефазолин/оксациллин единственно верный. Иначе Вы рискуете жизнью пациентов до получения результатов микробиологического исследования. А чтобы не допустить рост резистентности, необходим строгий инфекционный контроль и эпидрасследование, откуда такое количество MRSA в стационаре.

[Tihoma]

Совершенно с Вами согласен, резистентность к одному из ЦС-III совсем не означает автоматически продукцию БЛРС, но нам проще трактовать такую ситуацию именно так (особенно когда такая резистентность сочетается с резистентностью к амо/клав) и сразу переходить на карбапенемы или сульперазон, чем ждать ответа от баклаборатории по результатам "двойных дисков". Потом, может быть, мы и проведем деэскалацию, но это скорее всего в теории, потому что "от добра добра не ищут" и если на карбапенеме получен хороший эффект, то зачем его менять на что-то другое (только если с финансами совсем плохо)?

[o_udovichenko]

Сообщение от Tihoma

...строго спрашивать у бактериологов - почему этот стафилококк у них получился чувствительным к цефазолину при устойчивости к оксациллину, а синегнойка - чувствительна к цефотаксиму (как у нас, например, бывает)??? Есть надежда, что тогда они начнут задумываться о том, что делают...

С трудом представляю себе, как это можно сделать (контролировать, как бактериологи выделяют чистую культуру? в каком режиме работает термостат? как заливается агар? - там очень много тонкостей)...

По моему опыту, действительно кое-какой "вежливый" контроль возможен - не до последней детали, конечно (да мы их и не знаем-то, клиницисты), но можно вот что:

1. В случаях, когда явно одна строчка антибиотикограммы противоречит другой (о чем пишет выше Tihoma) - стоит позвонить и попросить объяснить, как такое возможно
Думающий бактериолог (мне повезло, и я пару раз общался в подобной ситуации именно с такими ) сам скажет, что где-то ошибка, и даже начнет "шерстить" свою методологию, чтобы ее найти.

2. Можно вместе обсудить алгоритм выбора антибиотиков для тестирования. Например, некоторые вообще не тестируют стафилококков на оксациллин(метициллин) Но на разъяснения, почему это надо делать, реагируют положительно
Положительно отвечали мне и на просьбу включать в протокол для MRSA такие резервные препараты, как рифампицин и фузидин (а в протокол для MSSA не стоит - чтобы не "заездили" эти антибиотики).
Кстати, я не мог понять, почему в антибиотикограмме для Staph указывают чувствительность к цефалоспоринам (на них же не надо тестировать по рекомендуемому протоколу, она легко вычисляется на основании оксациллина). Оказалось, что на цефалоспорины их и не тестируют, а просто пишут "расчетные данные", чтобы клиницисты (кто об оксациллине не слышал ) знали, чем можно лечить.

3. Еще можно выяснить, используется ли для определения чувствительности дисковый метод (в котором [поправьте меня, если что] все же есть риск ошибок, связанных с "руками"), или автоматический анализатор. А если дисковый - то используют ли они импортные среды, точно стандартизованные по составу, или отечественные, которые делают в Махачкале из гидролизата кильки Каспийского моря (а на них, как выяснилось, микробы зачастую растут обильнее, чем надо (среда "излишне богатая"), и диск с антибиотиком не подавляет их рост. У нас была такая ситуация: по ответам одной лаборатории получалось, что около 80% St. aureus - это MRSA, а значительная часть из них также устойчива к ванкомицину
Но оказалось - ложноположительные результаты тестирования

4. Может быть, у кого-то еще есть свои варианты, свой опыт, давайте дополним список

P.S. Приятно, что такая интересная дискуссия в этой теме возобновилась, хотя бы и несколько месяцев спустя

[Tihoma]

В случаях, когда явно одна строчка антибиотикограммы противоречит другой - стоит позвонить и попросить объяснить, как такое возможно. Думающий бактериолог сам скажет, что где-то ошибка, и даже начнет "шерстить" свою методологию, чтобы ее найти.

Не факт.
Например, in vitro синегнойная палочка может быть чувствительна к цефотаксиму, т.е. бактериограмма с таким ответом будет правильной с точки зрения микробиолога, он может не знать, что такая чувствительность не имеет никакого клинического значения. Бактериологи, наверное, меньше, чем какие-либо другие специалисты лабораторной диагностики, знакомы с клинической медициной. Ну то есть, к бактериограмме должен прилагаться человек, который может ее интерпретировать.

Можно вместе обсудить алгоритм выбора антибиотиков для тестирования.

Тоже не факт.
Баклаборатории работают на основании МУКов, утвержденных г-ном Онищенко и в первую очередь должны выполнять их. Кроме того, нам предъявляли и такой аргумент: в чашку Петри помещается 6 дисков. Добавление еще хотя бы одного антибиотика требует заливки еще одной чашки, а где деньги?

Кстати, я не мог понять, почему в антибиотикограмме для Staph указывают чувствительность к цефалоспоринам (на них же не надо тестировать по рекомендуемому протоколу, она легко вычисляется на основании оксациллина). Оказалось, что на цефалоспорины их и не тестируют, а просто пишут "расчетные данные", чтобы клиницисты (кто об оксациллине не слышал ) знали, чем можно лечить.

По европейским рекомендациям CLSI-2006 стафилококки рекомендуется тестировать на цефокситин, он дает меньше ложно-положительных результатов, чем оксациллин или цефазолин (С.В.Сидоренко).

Еще можно выяснить, используется ли для определения чувствительности дисковый метод (в котором [поправьте меня, если что] все же есть риск ошибок, связанных с "руками"), или автоматический анализатор. А если дисковый - то используют ли они импортные среды, точно стандартизованные по составу, или отечественные, которые делают в Махачкале из гидролизата кильки Каспийского моря (а на них, как выяснилось, микробы зачастую растут обильнее, чем надо (среда "излишне богатая"), и диск с антибиотиком не подавляет их рост.

Абсолютно согласен. А кроме того, в качестве результатов диско-диффузионного метода большую роль играет происхождение самих дисков. Ни Питерские, ни Московские никуда не годятся - это мнение наших бактериологов, количество препарата в одном диске очень нестабильно.

Но, на самом деле, с бактериологами общаться надо, они сами очень радуются, когда клиницисты приходят к ним с вопросами.

[Tihoma]

Спасибо, не знал про цефокситин (или забыл)

Так его нет в Россиских МУках