Акромегалия и кардиохирургическое вмешательство

[Samitin]

Уважаемые коллеги,
помогите, пожалуйста, определиться с тактикой (заранее прошу прощения за скудность сведений - на руках у пациента не было документов)!
Пациент 68 лет поступил в кардиохирургический стационар со следующим диагнозом: Врожденный порок сердца - двустворчатый аортальный клапан, сочетанный аортальный порок с преобладанием недостаточности. ИБС, стенокардия напряжения 3 ф.к. Артериальная гипертензия 3 стадии. Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия. НК 1, 2 ф.к.
Поводом для госпитализации послужили аритмия и усугубление симптомов сердечной недостаточности.
В 1998 г. у пациента была диагностирована акромегалия, при выполнении КТ выявлена аденома гипофиза размером 17*11 мм. При этом сужения полей зрения не было отмечено. От хирургического вмешательства пациент отказался, получил 10 сеансов рентгенотерапии на область гипофиза, а затем принимал парлодел в неуточненной дозе (соматостатин, видимо, был недоступен). Сведений об исследовании ГР или ИФР-1 на момент диагностики заболевания или в дальнейшем в имеющейся документации нет. После рентгенотерапии нарастание клинических проявлений акромегалии остановилось, в дальнейшем 2-3 раза выполнялась КТ (последний раз 3,5 года назад), при этом размеры аденомы оставались стабильными.
В момент настоящей госпитализации была выполнена коронарография - со слов хирурга, значимого сужения венечных сосудов не выявлено. При выполнении КТ - максимальный размер аденомы прежний - 17 мм. Гормоны в центре не исследуются.
Возможно ли выполнение у этого пациента операции протезирования аортального клапана в условиях искуссвенного кровообращения? В ПабМед'е я нашел 2 статьи, в одной из которых описано 5 случаев успешного выполнения АКШ и протезирования клапанов у больных акромегалией (у 2 из них - после аденомэктогмии), а в другой - 12 случаев развития кровоизлияния в аденому гипофиза во время кардиохирургических операций с необходимостью срочного выполнения транссфеноидальной декомпрессии и т.д.
На мой взгляд, вероятность кровоизлияния в аденому в условиях искусственного кровообращения достаточно высока, тем более при значительных размерах аденомы, активность которой не известна. Я рекомендовал уточнить уровень ГР и ИФР-1, после чего опять надо будет решать вопрос о дальнейших действиях. В любом случае, мне кажется предпочтительным предварительное удаление аденомы, в противном случае - протезирование клапана в каком-нибудь из головных институтов, где есть возможность экстренного привлечения нейрохирургов в случае развития апоплексии гипофиза.
Прав ли я и что я упустил в анализе ситуации?

[Light]

Исследовались ли другие тропные гормоны гипофиза до и после рентгенотерапии?

[Melnichenko]

Коллега , спасибо за прекрасно представленную историю, очень разумно и грамотно ( я имею в виду Ваш рассказ )
Теперь мы с Ольгой Юрьевной малость дополним.

Для операции важно , нет ли надпочечниковой недостаточности , и совсем не нужны игры с парлоделом.

Для пациента важно,что акромегалия сегодня прекрасно компенсируется ( в смысле гиперпродукция гормона роста) и что без этой компенсации его жизнь будет короче на 10-20 лет .
Лица с акромегалией ПО ДЛО ( !!! ) получают октреотид - депо ( или сандостатин ЛАР ) , их включают в регистр и удаление аденомы - квота
Умирают они от кардио- респиратирных проблем ( как оказалось , раки куда реже )
В ЭНЦ сейчас и нейрохирургия , и интервенционная кардиология- можно консилиумом решить и Вы всегда подскажете о местных реалиях
По направлению мы можем взять на диагностику на бюджет
Вы проделали колоссальную работу - мб, объединим наши усилия по больному?
Если сочтете нужным - выписку мне на факт ( 500-00-96 ) , я посоветуют с кмн Григорьевым ( нейрохирург ) ,дмн Калашниковым ( кардиолог ) , и , разумется проф ЛЯ РОжинской

[Samitin]

Глубокоуважаемые Ольга Юрьевна, Галина Афанасьевна!
Большое спасибо за внимание к проблеме.
Отвечу по порядку:
1) Данных об исследовании тропных гормонов гипофиза на руках у пациента не было, однако дома должны сохраниться старые выписки (пациент живет достаточно далеко от областного центра и получить их в момент контакта не было возможно). Клинических проявлений гипотиреоза или ХНН нет.
2) Парлодел, конечно, извиняет только давность событий. Плохо то, что больной к своему состоянию достаточно равнодушен и в течение нескольких лет не проходил адекватного обследования. Я попытался донести до него мысль о том, что проблема достаточно серьезная и необходимо как минимум решить вопрос об активности аденомы и необходимости использовать соматостатин (в Саратовской областной б-це есть эндокринологическое отделение, где с этим можно определиться), и кажется, больной проникся.
Сейчас я дождусь заключения о состоянии сердечно-сосудистых проблем у данного больного и обсужу с ним Ваше предлжение о лечении в ЭНЦе или, по крайней мере, направлю его в нашу обл. больницу, где есть и нейро-, и кардиохирургия.
Постараюсь держать Вас в курсе событий.
Еще раз большое спасибо.
_______________________________
Василий Самитин, эндокринолог

[Melnichenko]

Поскольку в выписке персональные данные - я ее зажелтила , коллеги помогут нам и сторут вложение - потом разжелтим

[Samitin]

Созванивался с пациентом, в настоящее время он обследуется в саратовской ОКБ, после чего ему должны дать направление в отдел высокотехнологичной медицинской помощи местного минздрава для оформления квоты в ЭНЦ. Письмо с перечнем нужных анализов пациент получил, я попросил его передать эти сведения лечащему врачу.

Глубокоуважаемая Галина Афанасьевна!
Еще раз большое спасибо за участие! Хотел лично поблагодарить Вас на конгрессе, но не счел возможным Вас отвлекать.
_____________________
Василий Самитин, эндокринолог

[Melnichenko]

Очень жаль, что мы не познакомились очно !

[Samitin]

Пока все движется в нужную сторону.
Квоту в ЭНЦ по акромегалии не дали (вполне ожидаемо, естественно, соматостатином надо на месте лечиться), но тут как раз позвонила дочь пациента и сообщила, что поступило письмо из ЭНЦа с заключением о возможности выполнять кардиохирургическое вмешательство.
По этому поводу попробуем получить квоту в Центр им. Алмазова, СПб.

Еще раз благодарю за помощь всех, кто принимал участие в обсуждении этого случая (думаю, что без консилиума не обошлось, хотя бы и на основании скудных сведений, полученных на местномм уровне).

[Samitin]

К сожалению, очень долго не имел информации о пациенте - и наконец она появилась!
Пациент был успешно прооперирован - в ноябре 2010 г в Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии г. Пензы; выполнено протезирование клапана с хорошим клиническим эффектом в виде уменьшения симптомов сердечной недостаточности. Так что с этой стороны все просто замечательно, хирурги - молодцы.
Правда, до сего момента не сдвинулся с места вопрос о назначении соматостатина. Как только пациент оказался в зоне моей досягаемости, я в очередной раз попытался донести до него жизненную необходимость этой терапии. Рекомендовал очередное исследование гормонов аденогипофиза с дальнейшей жирно подчеркнутой попыткой получения соматостатина.
Попытаюсь не упустить больного из виду. И еще раз благодарю всех за участие.