#1
|
|||
|
|||
Panic disorder -- прогрессирование?
1. Мужчина, 45 лет, 181 см, 92 кг.
2. Жалобы на учащение панических атак несмотря на интенсивное лечение антидепрессантами (Escitalopram 40 mg в день, Duloxetine 120 мг в день). Паника наступает 2-3 раза в день, купируется 4-6 мг ативана (лоразепама) под язык. Каждая из атак протекает так. Сначала появляется чувство неудовлетворенности вдохом -- как будто хочется глубоко зевнуть. После 3-4 попыток "зевания" внизу живота появляется ощущение горячей волны, которая поднимается вверх по телу. Когда волна достигает груди появляется сильное сердцебиение и сильный страх внезапной смерти именно здесь и сейчас. Зрение сужается, как будто со всех сторон надвигается серая пелена, а в кончиках пальцев рук поаяляется ощушение покалывания и онемения. Координация движений при этом сохраняется. Паника проходит либо самопроизвольно через 20-30 минут, либо, если при появлении неудовлетворенности вдохом немедленно взть под язык ативан, минут через 10, не достигая стадии "серой пелены" и "мурашек" (успевает развиться только сердцебиение и страх смери). Паника чаще всего бывает дома, реже -- бывала на работе. Никогда не бывает, если за рулем или вообще занят чем-то важным. Никогда не бывает в туристских походах за городом или на озере на яхте. Также никогда не бывает при физических нагрузках (уборка снега, велосипед итд) Сопутствующие симптомы: -- беспокойный, прерывистый сон, сопровождающийся обильными красочными сновидениями устрашающего характера. -- навязчивая необходимость соблюдения ритуалов (повторные проверки закрыт ли дом, не течет ли газ, заперта ли машина, выключена ли плита итп.). Необходимость парковаться на одном и том же месте, складывать вещи определенным образом, намыливать руки именно три раза итд. 3. История болезни Первая паническая атака развилась в возрасте 15 лет (т.е., в 1979 году) после трагической гибели бабушки. Была вызвана скорая, ввели обзидан внутривенно. На ЭКГ -- синусовая тахикардия, давление 110/70. Лечился у разных врачей с диагнозом "НЦД", "ВСД", "диэнцифальный синдром". назначались успокаивающие (Корвалол, Мепробамат, Терален), растительные препараты (Пустырник, Пассит, Валериана), транквилизаторы (реланиум) краткими курсами. Эффект наблюдался от Реланиума, в меньшей степени -- от Мепробамата и Тералена. Через 3 года (в 18 лет) -- спонтанная ремиссия. Совпало с поступлением в институт. Учеба давалась легко, получал повышенную стипендию, поступил в аспирантуру, защитился. После защиты некоторое время преподавал на кафедре, однако в связи с распадом СССР в 1992 году уехал в США. Преподавал в провинциальном университете, без удовольствия. На этом фоне в 1994 году -- рецедив. Паническая атака возникла в лаборатории, неожиданно, протекала тяжело -- покрылся холодным потом, просил помощи. Был госпитализирован в приемный покой университетской клиники. Атака купирована внутривенным вливанием 10 мг дазепама. ЭКГ при поступлении -- синусовая тахикардия, давление 150/100. Был обследован по кардиологическому профилю, установлен диагноз артериальной гипертонии, назначен атенолол по 25 мг 2 раза в день. По поводу панического расстройства консультирован психиатром, назначен тразодон 150 мг на ночь. (Впоследствии дозу пришлось довести до 300 мг, а также добавить ативан из расчета 1 мг в день "чтобы был в кармане") Из-за сонливости, вызванной тразодоном, плохо справлялся с обязанностями, неоднолкратно опаздывал на утренние лекции. Был пол-года в sick leave и еще семестр -- в sabbatical. Тем временем был приглашен в одну из крупных канадских фирм. Оставил преподавание и переехал в Канаду в 1998 г, на новой работе прекратил принимать тразодон и ативан, но паника не возобновлялась, так как работа была интересной и напряженной. Также вскоре женился и приобрел дом. Показалось, что все ушло. В 2003 году задержавшись поздже обычного на работе, выпил много кофе. Возникло сердцебиение, очень испугался, развилась сильная паническая атака. Коллега вызвал ambulance, был доставлен в приемный покой городской больницы. При поступлении: ЧСС 120/мин, АД: 140/90. Снова обследован по кардиологическому профилю, были выявлены: умеренная гипертония, ожирение, гиперлипидемия. Доза атенолола доведена до 50 мг 2 раза в день, также добавлен Рамиприл 10 мг в день и Зокор 40 мг в день. Давление стабилизировалось, липиды пришли в норму. Консультирован психиатром. Диагноз: Паническое расстройство. Назначен эффексор сначала 150 мг в день, потом 300 мг в день. На фоне эффексора панические атаки прекратились, но к 2005 г. развилась сексуальная дисфункция. В связи с этим переведен на Escitalopram 20 мг в день, потом 30, потом 40. На фоне лечения в 2005-2008 г -- хорошая ремиссия, восстановление сексуальной функции, любви к жизни и снижение веса со 105 до 92 кг. В январе 2009-го, в связи с крушением фирмы и потерей любимой работы -- обострение. Паника стала развиваться еженедельно. В связи с этим вновь консультирован психиатром (другим: предыдущий закрыл практику). Диагноз -- тот же (паническое расстройство). К лечению вновь добавлен ативан, сначала по 2 мг в день, с 5 февраля -- по 3 мг, с 26-го -- по 4. Также начат Duloxetine. С 5-го февраля -- по 60 мг, с 26-го -- по 120 мг в день. Улучшения пока не наступило, но либидо пропало с начала февраля (В смысле, нет никакого желания. Потенция, вероятно, не нарушена, так как ночные эрекции даже усилились) :-( Итак, на сегодня: Лечение: -- Escitalopram 40 мг в день -- Duloxetine 120 мг в день -- ативан (лоразепам) -- из расчета 4 мг в день (в рецепте -- прием "as needed"), но его не хватает, приходится экономить и не купировать атаки, если жена дома. Жалобы: -- Паника 2-3 раза в день, беспокойный прерывистый сон с кошмарами, исчезновение полового влечения 4. Результаты онлайн тестирования: -- Госпитальная шкала для самооценки тяжести депрессии и тревоги: Значительно выраженная тревога. Значительно выраженная депрессия. Вы нуждаетесь в консультации врача и лечении! -- Шкала Бека для самооценки тяжести депрессии Уровень депрессии по шкале Бека (в баллах) - 41.Выраженная депрессия. Вы нуждаетесь в консультации врача и лечении! -- Опросник для выявления панических атак Можно считать, что Вы испытываете панические атаки (чувствительность метода 81%, специфичность 99%). -- Торонтская алекситимическая шкала Результаты обработки теста :Алекситимия: 73 Интерпретация результатов: Уровень алекситимии повышен. Высокий риск развития психосоматических расстройств. Вы нуждаетесь в консультации специалиста! -- Шкала эмоциональной возбудимости Результаты обработки теста :Эмоциональная возбудимость (в стенах): 8 Интерпретация результатов: Полученные баллы свидетельствуют о высокой эмоциональной возбудимости. Рекомендуем проконсультироваться у специалиста. 5. Собственно, вопросы. -- Несмотря на терапию антидепрессантами, депрессия продолжает углубляться? Недостаточные дозы? Но побочные явления уже налицо... Имеются ли доказадельства, что SSRIs и SNRIs -- наиболее эффективные препараты для лечения депрессий? -- Несмотря на терапию, панические атаки учащаются. Исчерпаны ли возможности повышения доз антидепрессантов? Имеются ли доказательства (большей) эффективности препаратов других групп при паническом расстройстве? Заранее благодарен, RR |
#2
|
||||
|
||||
1. Кем Вам приходится этот человек?
2. Проходил ли он когда-нибудь через психотерапию? |
#3
|
||||
|
||||
Здравствуйте RedRiver
Цитата:
Цитата:
Варианты дальнейших действий 1. Искать вместе с Вашим врачом подходящий Вам препарат - благо их мого и не все возможности медикаментозного лечения исчерпаны. 2. Сочетать медикаментозную и немедикаментозную терапию. Когнитивно поведенческая терапия в купе с медикаментами имеет некоторую доказательную базу эффективности. Так же рекомендованы групповое, семейное и психодинамическое направление психотерапии в лечении ПА |
#4
|
|||
|
|||
Это я сам.
Да. В первом направлении к психиатру в 2003 году моя family doctor поставила перед консультантом в том числе и вопрос о feasibility of psychotherapy у данного пациента. На что был получен ответ (после длительной, углубленной беседы со мной), что в моем случае психотерапия не представляется целесообразной ввиду "личностных особенностей пациента" Тем не менее, получив отказ в направлении на бесплатную психотерапию, в 2004 году я обратился к психотерапевту за деньги. Компания оплатила 10 сеансов, проведено четыре (деньги вернули, откуда я вывожу, что психотерапевт был честный.) Мотивировка отказа в продолжении состояла в том, что я "Unable to build and maintain rapport with the practitioner." Как это по-русски, я затрудняюсь сходу сказать. "Неспоособен установить и поддерживать контакт с ведущим"? Поскольку в 2005 г. наступила ремиссия, то вопрос отпал. Теперь же, не имея работы, я не могу себе позволить обратится к психотерапевту в обход Минздрава Онтарио (т.е., без направления, за деньги), так как расценки лицензированных специалистов достигают $400 CAD/час. |
#5
|
||||
|
||||
![]() Цитата:
Цитата:
Цитата:
Уточните, пожалуйста, границы консультации , которую хотите получить здесь. |
#6
|
|||
|
|||
Здравствуйте.
Спасибо за быстрый ответ и ссылку на монографию! Цитата:
В направлении на консультацию психиатра моя family doctor поставила в том числе и вопрос "изучить вопрос о наличии коморбидных расстройств". При этом она особенно подчеркнула следующие моменты: -- Эффективность тералена в прошлом -- Многословие и витееватость речи -- Навязчивости-стереотипии Цитата:
Цитата:
"Будем искать" (с) :-) |
#7
|
|||
|
|||
Цитата:
Спасибо. Пять лет назад я остановился на медикаментозной терапии. потому что она помогала, а лекарства оплачивались компанией. Однако последнее обострение заставляет меня еще раз рассмотреть альтермативы. Границы консультации. Коль скоро возможности наращивания доз Lexapro(R) и Cymbalta(R) исчерпаны, то моему лечащему врачу придется подбирать другую комбинацию. В этой связи вопросы: 1. Следует ли вести поииск подходящего препарата только среди SSRI и SSNRI или необходимо попробовать (а) антидепрессанты других групп и (б) антипсихотики? 2.1. До каких пределов допустимо наращивать дозы бензодиазепинов? 2.2. Толерантность к бензодиазепинам? Возможно ли не допустить? 2.3. Зависимость от них? Возможность обойтись без них в будущем? 3. Немедекаментозные методы воздействия. В контексте "last resort" курирующий психиатр упомянул электросудорожную терапию ![]() 4. Причины неудачи психотерапии. Понятно, что многое зависит от врача, ее проводящего. Но уже есть два мнения, что она мне не подходит. Финансовый риск vs. возможного улучшения? Disclaimer: Да, перечитав, понимаю, что возможностей онлайновой консультации недостаточно для подробного ответа на большинство вопросов. Но я сейчас нахожусь в таком состоянии, что буду благодарен и за краткие ответы хотя бы на некоторые. PS. Сейчас позвонили, что на завтра меня срочно записали на консультацию к специалисту в Royal Ottawa Mental Hospital. Если предложат госпитализацию -- вероятно, следует соглашаться? |
|
#8
|
||||
|
||||
Я так понимаю, у Вас завтра будет встреча с очным специалистом. Задайте ему вопросы с 1 по 3.
С вопросом 4 мы можем помочь Вам здесь разобраться.Но так как есть вероятность госпитализации, наверное, это нужно отложить на другое время. |
#9
|
||||
|
||||
Цитата:
1. Решать только лично-очно с врачом 2. Традиционно рекомендуемая продолжительность курса бензодиазепином не должна превышать 2-3 недель 3. Немедикаментозных методов много, их эффективность зависит от ряда параметров, в т.ч., от того, в чьих руках метод) 4. Два мнения - недостаточная выборка. Когнитивно-поведенческая терапия доказала свою эффективность при аффективных расстройствах, резистентных к медикаментозной терапии. Обращались ли Вы к специалисту по CBT? На госпитализацию, если есть такая возможность, лучше согласиться (ИМХО). Удачи! |
#10
|
|||
|
|||
Цитата:
Итак, на прошлой неделе был консилиум. Пришли к выводу, что госпитализация мне не показана, так как я не представляю опасности ни для общества, ни для себя и сохраняю полную критику. Т.е., психоз исключен. Консилиумом рекомендована модификация терапии, в порядке исключения, предусматривающая использование Duloxetine в суточной дозе 180 мг, на что я подписал информированное согласие. В то же время решено полностью отменить Escitalopram. Одновременно назначена "высокодозовая терапия бензодиазепинами", а именно, Clonazepam 2 mg х 2 раза в день. Не могу не отметить, что, на фоне проводимого лечения, за прошедшую неделю достигнуто улучшение состояния. В частности, это была первая за долгое время неделя, прошедшая без единой панической атаки. Уровень тревоги, по субъективным ощущениям, тоже снизился (хотя полное успокоение еще далеко не наступило). Также улучшился сон: хотя продолжительность и не увеличилась, но яркость сновидений значительно померкла, а их содержание стало более фрагментарным и менее устрашающим. Повторно консультирован консилиумом в том же составе сегодня утром. С учетом отчетливой положительной динамики решено, продолжить данную схему лечения (Duloxetine 180 mg/day & Clonazepam 2 mg bid) еще на месяц. После чего дозировка будет уточнена. На мой вопрос о возможности развития привыкания к клоназепаму, было отвечено, что в моей ситуации benefits (по русски, наверное, преимущества, хотя, вроде бы так не говорят?) от прекращения панических атак, снижения уровня тревожности и восстановления возможности нормального функционирования перевешивают, по мнению консилиума, риск развития бензодиазепиновой зависимости. В связи с этим хотелось бы узнать мнение уважаемых консультантов форума по этому вопросу -- а именно, велик ли риск и насколько болезненым будет впоследствии процесс отвыкания (на консилиуме данный вопрос не обсуждался, поскольку, по их мнению, мне на данном этапе нет необходимости беспокоится о возможных проблемах в будущем, а следует сосредоточится на преодолении проблем в настоящем)? Заранее благодарен, RR |
#11
|
||||
|
||||
Клоназепам считается одним из самых безопасных транквилизаторов. Следует учесть, что он назначается и эпилептикам, причем на годы! Так что опыт назначения и отмены накоплен.
Есть статьи по исследованиям, но под рукой увы нет ![]()
__________________
С уважением Владимир Михайлович Подколзин |
#12
|
||||
|
||||
РедРивер, Вас наблюдают достаточно квалифицированные врачи.
Вопрос привыкания к клоназепаму существенен, но лучше быть с клоназепамом и без ПА. И, мне кажется, что через какое-то время Ваши врачи попробуют снижать дозу клоназепама и оставить Вас только на Дулоксетине. И, мне, как врачу психотерапевту, хочется рекомендовать начать/продолжить психотерапию. С нею вероятность благополучного отказа от лекарств гораздо выше.
__________________
divisenko.ru |
#13
|
|||
|
|||
Два года спустя
Добрый день!
Во-первых, хорошая новость. Достигнуто значительное улучшение состояния и почти полное восстановление работоспособности. За эти два года меня лечили несколькими различными антидепрессантами, транквилизатовами, а также сероквелем в маленькой дозе (25-50 мг) Также удалось профинансировать 26 сеансов индивидуальной когнитивно-поведенческой психотерапии. Последние 6 месяцев, после окончания курса психотерапии, схема такая: -- Sertraline, 150 мг в утром -- Lorasepam, 4 мг в день (2 мг утром и 2 -- после обеда) -- Trasodone, 50 мг за час до сна На этой схеме значительно улучшилось настроение, улеглась тревога и почти исчезли панические атаки. Почти -- за эти 6 месяцев были только 4 раза. И, боюсь, я их спровоцировал сам. Дело в том, что я осознал, что уже 2 года практически непрерывно принимаю бензодиазепиновые транквилизаторы ![]() Мой лечащий врач неоднократно заверял меня, что такой подход диктуется моим состоянием и отнюдь не означает привыкания. Тем не менее, опасаясь попасть в зависимость, я самостоятельно предпринял 4 попытки снизить дозу -- чем и спровоцировал 4 приступа паники. В связи с этим, вопросы: 1) Является ли длительное применение бензодиазепинов допустимой терапевтической стратегией для поддерживающего лечения F41.0 в фазе ремиссии с точки зрения EBM? 2) Существуют ли доказанные методы "ухода" от бензодиазепинов? Почему для меня это важно? Дело в том, что на фирме, где я сейчас работаю, периодически случайным образом проводят отбор проб мочи сотрудников на предмет употребления психоактивных веществ. И хотя lorazepam мне назначен вполне официально (и врач выдал соответствующую справку), я бы не хотел, чтобы вопрос вообще возник. С уважением к консультантам и участникам форума, RedRiver |
#14
|
||||
|
||||
1. Рекомендованная продолжительность 3 недели, но нет правил без исключений.
2. Да, и много. Подбирается индивидуально. |
#15
|
|||
|
|||
|