Инфаркт и трепетание предсердий

[Belka309]

Добрый день!
Муж 50лет 21.07.2010 г. перенес инфаркт Q-негативный передне-боковой с распространением на нижнюю стенку.
ИБС.Нарушение ритма-пароксизмальная форма трепетания предсердий.
Гипертоническая болезнь 3 ст. 111 ст., Риск.4
ХСН 11 А ст.2 ФК по NYHA.
Морбидное ожирение 4 ст.
Прокоментируйте пожалуйста последнее УЗИ от 01.09.2010 г.(нет ли риска формирования аневризмы сердца)?
Аорта
Восходящий отдел: не расширен 37мм. (N до 38 мм)
Аорта: уплотнена, не расширена 35 мм (N до 38 мм)
Кольцо АК: с вкраплениями кальция.
Створки АК: уплотнены, с вкраплениями кальция
Амплитуда раскрытия АК: нормальная
Допплерография АК: Регургитация на АК: створочная
На стенках АО единичные гиперэхогенные наслоения.
ЛП
Левое предсердие: расширено 45 мм (Nдо 38 мм) В 4-х камерном сечении:48х57 (N: до 40х49 мм)
ЛЖ
Полость ЛЖ: на верхней границе нормы КДР 54-55 мм (N до 55 мм)
Межжелудочковая перегородка: утолщена 12-13 мм (N до 10 мм)
Задняя стенка ЛЖ: на верхней границе нормы 9-10 мм (N до 10 мм)
Общая сократимость миокарда ЛЖ: снижена ФВ около 46-47 % (N более 55%)
Локальная сократимость миокарда ЛЖ: Гипокинез нижней стенки с акинезом в базальном сегменте. Гипокинез верхушечной обл. выраженный в верхушечно-перегородочном сегменте. Впечатление зон гипокинеза ПС.
МК
Кольцо МК: с включениями кальция
Створки МК: уплотнены, слегка утолщены, в вкраплениями кальция, у основания ЗСМК кальцинат.
Противофаза: есть.
Допплерография МК: Регургитация на МК: +, Поток на МК с преобладанием ППН.
ПП
Правое предсердие: не расширено В 4-х камерном сечении: 37х52 мм (N до 40х49 мм)
ПЖ
Полость правого желудочка: на верхней границе нормы 29-30 мм (N до 28 мм)
ТК
Створки: уплотнены, слегка утолщены.
Допплерография ТК: Регургитация на ТК: +
ЛА
Клапан ЛА: без выраженной гипертензии по Д-потоку.
Допплерография ЛА: Регургитация на ЛА: +
Заключение: Нарушение сократимости миокарда ЛЖ. Гипертрофия миокарда ЛЖ. Дилатация полости ЛП.Диастолическая дисфункция ЛЖ. Кальциноз АК и МК. Атеросклероз АО.
УЗИ плевральных полостей: Плевральные синусы свободны с обеих строн.
Сейчас принимает следующие препараты:
утро: 1 т. плавикс 75 мг, 1т. атаканд 16 мг, 1 т. конкор 5 мг
день: 1 т. омакор
вечер: 1т. аторвастатин 10 мг.
на ночь: 1 т. кардиомагнил 75 мг.
Из антиритмиков принимал кордарон, алапинин, дигоксин. Ни один препарат не держал ритм.
Последнее время приступы аритмии участились, в ноябре (а месяц еще не закончился) уже было 5 приступов. Пульс во время приступов от 75 до 95(редко), в основном 75-85. Без приступов при синусовом ритме на конкоре 5 мг в день пульс держится от 50 до 60. Приступы ТП муж зачастую не ощущает.
Помимо приступов ТП мужа ничего не беспокоит (изокетом пользуется редко, больше из-за страха), анализы в норме (холестерин, ТТГ, сахар), давление в среднем 130/80 (долгий подбор лекарств), редко из-за погодных условий повышается (он метеозависимый), отеков нет, одышка при ходьбе возникает в большей степени из-за веса. До инфаркта вел малоподвижный образ жизни и расстояние в 1 км было непреодолимым. Сейчас расстояние в 1-2,5 км. при наличии синусового ритма преодолевает легко, во время приступов конечно тяжело.
Наблюдаемся в Краснодарском центре грудной хирургии.
Вопросы:

1)Были на консультации в Краснодарском центре грудной хирургии, задавали вопрос о коронарографии (очень хотим пройти эту процедуру и найти причину инфаркта), нам отказали из-за лишнего веса (190 кг). Он сидит на строгой диете, ежедневно старается ходить пешком по 1 -2 км (больше с его весом сразу очень тяжело, начинали со 100 м), занимается плаваньем 2-3 р. в неделю, уже похудел на 20 кг. Но похудеть допустим до 100 кг за небольшой промежуток времени это нереально, для того чтобы сделать коронарографию. Подскажите выход из положения в его ситуации, в 50 лет еще хочется жить полноценной жизнью, как нам решить вопрос о нормализации коронарного кровотока и проверить состояние сосудов? Нужно ли это в нашем случае, ведь согласие на коронарографию это согласие на оперативное лечение, а риск от операции для него оправдан ли? Боимся повторения инфаркта, т.к. у него очень много неблагоприятных факторов и прежде всего ожирение. Но увы время не вернуть назад, когда можно было этого избежать, поэтому необходимо делать что-то сейчас.
2)По данным УЗИ в больнице нам сказали, что у него развивается аневризма. В Краснодарском центре грудной хирургии это отрицают. Прокомментируйте пожалуйста результаты УЗИ.
3) Как решить вопрос с такими частыми приступами ТП. Есть ли у него прямые показания к РЧА. Какой риск от РЧА при его весе? И сделают ли нам РЧА с его весом (пока не предлагают)?
4)Мужа очень интересует сможет ли он летать на самолете и менять климат, в т.ч. долгий перелет 7-9 часовой?

[dmblok]

Сообщение от Belka309

Вопросы:

1)Были на консультации в Краснодарском центре грудной хирургии, задавали вопрос о коронарографии (очень хотим пройти эту процедуру и найти причину инфаркта), нам отказали из-за лишнего веса (190 кг). Он сидит на строгой диете, ежедневно старается ходить пешком по 1 -2 км (больше с его весом сразу очень тяжело, начинали со 100 м), занимается плаваньем 2-3 р. в неделю, уже похудел на 20 кг. Но похудеть допустим до 100 кг за небольшой промежуток времени это нереально, для того чтобы сделать коронарографию. Подскажите выход из положения в его ситуации, в 50 лет еще хочется жить полноценной жизнью, как нам решить вопрос о нормализации коронарного кровотока и проверить состояние сосудов? Нужно ли это в нашем случае, ведь согласие на коронарографию это согласие на оперативное лечение, а риск от операции для него оправдан ли? Боимся повторения инфаркта, т.к. у него очень много неблагоприятных факторов и прежде всего ожирение. Но увы время не вернуть назад, когда можно было этого избежать, поэтому необходимо делать что-то сейчас.
2)По данным УЗИ в больнице нам сказали, что у него развивается аневризма. В Краснодарском центре грудной хирургии это отрицают. Прокомментируйте пожалуйста результаты УЗИ.
3) Как решить вопрос с такими частыми приступами ТП. Есть ли у него прямые показания к РЧА. Какой риск от РЧА при его весе? И сделают ли нам РЧА с его весом (пока не предлагают)?
4)Мужа очень интересует сможет ли он летать на самолете и менять климат, в т.ч. долгий перелет 7-9 часовой?

Если жестко и коротко отвечать на поставленные Вами вопросы, то:
1)Для проведения КАГ, худеть до 100 кг совсем не обязательно. Обычно говорят о 150 кг. Коллеги меня поправят, если я ошибаюсь.
Перенесенный ИМ в анамнезе еще не показание к ангиографии. Обычно требуется неинвазивное обследование, для определения целесообразности проведения процедуры. Вами результаты этого обследования не приведены. Поэтому говорить достоверно, что КАГ необходима не представляется возможным.
2) Объективных данных из представленной Вами информации о формировании аневризмы - нет
3)Возможности РЧА для радикального решения такой проблемы существуют. Альтернативный вариант, при субъективно хорошей переносимости приступов - консервативная терапия направленная на препятствие образования внутрисердечных тромбов и контроля частоты сердечного ритма. Оптимальное решение Вашему мужу следует принимать после очной консультации кардиолога, который поможет ему взвесить все "за" и "против".
4)Летать на самолете можно.

[Belka309]

Приступы ТП муж сам не ощущает. Но после того как узнает, что у него приступ у него возникает страх и злость, он начинает психовать и считает что теперь не может жить как раньше полноценной жизнью (боится выходить из дома, прекращает пешие прогулки и плаванье, боится что его увезут в больницу (последнее время приступы ТП снимаем в домашних условиях, без скорой помощи и больниц), злится что не может ездить на отдых за границу и т.п.). Что делать я не знаю? Ведь много людей живут с аритмией годами и ведут наверное(?) обычный образ жизни (не прикованы к квартире)?

[Gilarov]

Приступы ТП муж сам не ощущает. Но после того как узнает, что у него приступ

А как он узнает о приступе?

[Belka309]

Узнает он о приступе после измерения давления (я слышу при механическом измерении давления), а он измеряет сам электронным тонометром (на нем загорается значок аритмии, да и без этого значка понятно когда пульс подскакивает с 55 до 80).
Вот опять вечером 26 ноября случился приступ, только пульс уже был 110 (такое раньше не случалось, выше 80-85 в основом не поднимался при ТП), утром 27 ноября вызвали скорую (вызывали последний раз в сентябре, сами старались снимать приступы). Скорую стараемся не вызывать, т.к. кроме кордарона, который ему не помогает, они другого ничего не делают. Таже история и вчера, приехала скорая, сказали что ТП тяжело снять, прокапали кордарон, приступ не сняли, предложили больницу. От больницы мы отказались, т.к. после трех последних раз в больнице тоже самое кордарон (вены у него плохие, все врачи шарахаются, попасть с первого раза никто не может, все руки заколотые, мы сами просили может в подключичную артерию, они игнорируют и колят в руки, вернее в кисти). Пока приступ сам по себе не проходит, кордарон бесполезен.Кроме кордарона больница ничего не предлагает. Поэтому никаких надежд ни на скорую ни на больницу мы не возлагаем. Да и ни один врач ни на скорой ни в больнице не спросил сколько продолжается приступ. А насколько знаю я (если не так то поправьте меня), что спустя 48 часов после начала приступа его нельзя снимать, а необходимо переводить в постоянную форму. Да и честно предпоследний приезд скорой меня поверг в шок, когда муж лежал раздетый по пояс, а врач зашел и спросил " так что у вас было стентирование или шунтирование(!!!!)". Я видела больных после шунтирования, когда вся грудина зашита. Как врач может задать такой вопрос?

[Gilarov]

Если переносимость хорошая. можно и не пытаться восстанавливать ритм, а принимать препараты, урежающие ЧСС. РЧА в случае терпетания также возможна, но ее успех зависит от формы трепетания. В Краснодарском кардиоцентре РЧА при типичном трепетании делают вполне успешно.

[Belka309]

Спасибо за ответ.
Подскажите пожалуйста, достаточно ли приема плавикса и кардиомагнила в его случае для профилактики инсульта и тромбоэмболии при ТП? Другие антикоагулянты нам никто не предлагал, правильно ли это?