покраснение-уплотнение по ходу вены, на узи тромба "пока" нет - что делать?

[forman]

Уважаемые специалисты, проконсультируйте, пожалуйста, насчет серьезности ситуации и необходимости срочных мер.

25 лет, вторая беременность сроком (на сегодня) 30 недель, рост 175 вес 85кг.

Вены "вылезли" еще в первую беременность, но (визуально) не слишком и не беспокоили. 22 сентября впервые была на приеме у флеболога, т.к.появилось немного болезненное уплотнение-покраснение на внутр.поверхности правой голени, на словах врач сказал "ничего страшного сейчас нет, после родов всё уберем". текст заключения следующий:

Данные исследования (дуплексное сканирование): Глубокие вены не расширены, полностью прокрашиваются в режиме ЦДК, регистрируется фазный кровоток. При проведении компрессионных проб признаков недостаточности клапанов глубоких вен не выявлено. Клапаны сафено-поплитеальных соустий и стволов малых подкожных вен функционируют. Клапаны сафено-феморальный соустий и стволов больших подкожных вен не функционируют.

На уровне в/3 правой голени лоцируются участки локального повышения эхогенности подкожно-жировой клетчатки, умеренно болезненные при компрессии. На момент исследования тромботических масс в подкожных и глубоких венах нижних конечностей не выявлено.

Диагноз:варикозная болезнь вен нижних конечностей. С1,2, sEpAs, pPr1, 2, 3, 5, 18 LII (CEAP)

Рекомендовано: 1. Компрессионный трикотаж 2 ф.к. (23-32 мм рт.ст), роды в эл.бинтах или компрессионном трикотаже (struva 23)
2. Консультация дерматолога
3. Риск тромботических осложнений 2 "В" - умеренный

В тот же день обзавелась компрессионными чулками и ношу их практически каждый день (в течение дня), ноги не отекают и вообще не беспокоили до сих пор. Дерматолог (через несколько дней после флеболога) не нашел никаких патологий, сказал, что было воспаление под кожей, его могло вызвать что угодно, но оно уже прошло.

4 ноября на внутренней поверхности левого бедра появилось болезненное уплотнение по ходу вены, на следующий день присоединилось покраснение, больно дотрагиваться (если не дотрагиваться - не беспокоит, нога не отекшая, ничего необычного не чувствую), в конце сообщения фото.

5 ноября сходила на узи, на словах врач сказал, что тромба нет, а в заключении читаю - как будто есть? текст привожу, отсканировать снимки нет возможности:

Описание 1: Диаметр большой подкожной вены слева на ограниченном уч-ке до места впадения в глубокую вен.сеть 9 мм, вена уплотнена, на эхограмме имеет извилистый ход, степень нарушения проходимости ее на этом уч-ке неполная, пик скорости кровотока 10 см/сек. в просвете вены лоцируются эхо-позитивные тяжистые включения размером 3 мм протяженностью 5-7 мм. Кровоток спонтанный. Проба Вальсальвы положительная. Варикс имеет извитой ход сосуда с турбулентным током крови на данном уч-ке. Имеется эхо-признак тромбирования варикса, состояние коллатерального кровотока удовлетворительное.

Описание 2: артериальный кровоток в глубоких подколенных артериях н.конечностей симметричен D=S

Заключение: Эхо-признаки начальной стадии тромбообразования в варикозно-расширенной большой подкожной вене слева до впадения в глубокую вену берда в субкомпенсации клапанный аппарат компенсирован

узист порекомендовал сдать гемостаз и с результатами к флебологу. три плановые гемостазиограммы/коагулограммы с 18 по 25 неделю по словам гинеколога - "не придерешься" (на руках у меня их нет, поэтому привести показатели не могу). результаты последнего анализа будут на следующей неделе. (в первую беременность анализы были "плохие" с 16 недель, мне постоянно назначали антикоагулянты и антиагреганты, тогда я подробно на русмедсерве тоже консультировалась)

5-6 ноября мазала воспаленное место троксевазином, болезненность уменьшилась, краснота и уплотнение под кожей остаются.

Собственно, вопрос: что с ногой все-таки? это все-таки уже тромбоз или еще только развитие варикоза? бежать ли к флебологу срочно или ждать гемостазиограмму (и будет ли она показательна, учитывая беременность?)? каков прогноз?

[Iluhin]

Собственно, вопрос: что с ногой все-таки?

Заочно это определить невозможно. Учитывая весьма высокую вероятность того, что у Вас тромбофлебит, советую не откладывая получить "второе мнение" очно. В Москве это не представляет сложностей.

бежать ли к флебологу срочно или ждать гемостазиограмму (и будет ли она показательна, учитывая беременность?)?

Бежать. Выполнение гемостазиограммы в Вашем случае совершенно лишняя процедура, которая никак не влияет на тактику лечения.

каков прогноз?

Не могу сказать. В плане лечения может понадобиться антикоагулянтная терапия или локальная операция - перевязка тромбированной вены в паху (кроссэктомия) с целью предотвращения распространения или миграции тромба в систему глубоких вен.

[surarcher]

Сообщение от forman

Собственно, вопрос: что с ногой все-таки? это все-таки уже тромбоз или еще только развитие варикоза? бежать ли к флебологу срочно или ждать гемостазиограмму (и будет ли она показательна, учитывая беременность?)? каков прогноз?

Вероятнее всего тромбоз, нужна очная консультация флеболога или сосудистого хирурга. По данным осмотра дальнейшее обследование и лечение.

[andkras]

Нужно чтобы не узист давал рекомендации, на что он никаких прав не имеет, а флеболог (желательно квалифицированный, который самостоятельно проведёт дуплексное сканирование), дальнейшее развитие событий может быть разное, но откладывать визит к флебологу не стоит, картина очень напоминает варикотромбофлебит, до родов обязательно нужно решить эту проблему.

[forman]

Сегодня воспаление (по яркости и площади покраснения и болезненности) уменьшилось (ничего, кроме троксевазина, я, естественно, без назначения врача не применяла).

Сходила к флебологу (повторного сканирования сам он не делал, только осмотрел/пощупал воспаленный участок), несколько раз говорил то "у вас флебит", то "тромбофлебит", назначил анализы (коагулограмму) и курс лекарств на 14 дней: тромбо-асс 50 2 раза в день, детралекс 2 раза в день, венорутон 3 раза в день, гепариновая мазь на воспаленный участок и повторный прием через 7 дней.

Я не сомневаюсь в серьезности ситуации и необходимости лечения, беспокоит только совместимость назначенной терапии с беременностью(в инструкции к тромбо-ассу 3й триместр беременности вроде как абсолютное противопоказание...), я сама это не могу оценить, а проверенного специалиста (флеболога) к сожалению нет. Буду благодарна, если прокомментируете назначения с этой точки зрения (или с этим вопросом стоит идти в форум гинекология/акушерство?).

[andkras]

Где Вы в Москве, при таком обилии высококлассных специалистов и флебологических центров, умудряетесь находить флебологов назначающих при тромбофлебите тромбо АСС, детралекс, непонятно зачем назначающего гемостазиограмму, ни слова про компрессию и не владеющего УЗ методом. Сноску дать не могу, но попробуйте заглянуть на форум и сайт Ассоциации флебологов России.

[Iluhin]

Сходила к флебологу (повторного сканирования сам он не делал, только осмотрел/пощупал воспаленный участок), несколько раз говорил то "у вас флебит", то "тромбофлебит", назначил анализы (коагулограмму) и курс лекарств на 14 дней: тромбо-асс 50 2 раза в день, детралекс 2 раза в день, венорутон 3 раза в день, гепариновая мазь на воспаленный участок и повторный прием через 7 дней.

Лично мне такой подход непонятен. Сколько писано-переписано, что истинная граница тромба может находиться значительно выше, чем визуально или пальпаторно определяемая. Кроме того, не совсем однозначные данные первого УЗИ. На мой взгляд обязателен ультразвуковой контроль. И заменить его не может ничто.
Еще раз повторю, что выполнение коагулограммы не имеет никакого значения. Ну будут там изменения - и что? Это совершенно, абсолютно не влияет на тактику.
Аспирин малоэффективен при венозных тромбозах, а его эффективность при тромбофлебитах вообще неизвестна. Ни в какие стандарты или рекомендации по лечению и профилактике ВТЭО он на сегодняшний день не входит. Детралекс - не показан, венорутон - не показан. Разве что гепариновый препарат местно может оказать положительный эффект.

Ситуация достаточно тревожная. Однако, с учетом определенной положительной динамики, которую Вы описываете, я бы отложил визит к флебологу до завтрашнего дня. А завтра обратился бы к другому специалисту.

[forman]

Сообщение от Iluhin

На мой взгляд обязателен ультразвуковой контроль. И заменить его не может ничто.
Ситуация достаточно тревожная. Однако, с учетом определенной положительной динамики, которую Вы описываете, я бы отложил визит к флебологу до завтрашнего дня. А завтра обратился бы к другому специалисту.

Про уз-контроль - вы имеете в виду, что именно врач-флеболог должен своими руками проводить исследование и своими глазами смотреть в монитор? Или просто что надо его делать снова и снова, чтобы видеть динамику воспаления?

Попробую завтра попасть к "правильному" врачу в вишневского или куда-то еще из рейтинга ассоциации флебологов, на который ссылаются выше - раз коммерческие медучреждения провалились. Или, может быть, вы могли бы адресно порекомендовать кого-нибудь из своих московских "коммерческих" коллег (может даже кто-то из них тут присутствует на форуме?)? спасибо еще раз за помощь и советы.

[Iluhin]

Кто делает УЗИ - не принципиально, главное, чтобы качественно. Конкретного врача не посоветую, здесь москвичи-флебологи давно не появлялись, на форуме АФР их несколько человек, обращайтесь к любому.

[forman]

Евгений Аркадьевич, ситуация не до конца прояснилась - так что снова прошу вашего и коллег экспертного мнения, заранее прошу прощения, что все в моем пересказе - ситуация экстренная была и опять я без бумажных заключений и цитат. 9 ноября была на консультации у флеболога Андрея Юрьевича Румянцева (он упомянул, что лично знаком с вами - поэтому уточняю имя), по результатам сканирования он сказал, что (пристеночный) тромб уже в соустьи и срочно нужна кроссэктомия, отправил меня на скорой в стационар. Здесь повторили узи и два дежурных сосудистых хирурга сошлись во мнении, что показаний к операции нет, госпитализировали, назначили гепарин и цефазолин (инъекции) , лежать и чулки не снимать ни днем, ни ночью. Наутро третий (лечащий) врач заменил гепарин клексаном 0.8, узи повторили, снова сказали все ок, тромб "не перешел на ствол", и находится в притоках большой подкожной вены, операция не нужна, если картина не изменится - через день-два отпустят домой с назначением клексана до родоразрешения, а о плановой кроссэктомии решать вопрос после родов, когда вены придут в себя после беременности. Я вот не понимаю, мне вздохнуть с облегчением или наоборот... совершенно ведь противоречивые мнения...
да, воспаление на бедре, с которого все началось, практически сошло на нет, осталась небольшая гиперемия, не болит.
Анализы крови на всякий случай (до начала терапии) : в общем (от 9 ноября) отклонения только лимфоцитов (18%) и гемоглобина (1114 г/л), гемостаз (выборочные показатели, что назначил сдать флеболог от 7 ноября) фибриноген 4,4 г/л протромбиновое время 15,3 сек АЧТВ 35,7сек время кровотечения по дюке 1мин время свертывания по сухареву нач 1мин30сек,кон 2мин30сек

[Iluhin]

Думаю, на данный момент- успокоиться и вздохнуть с облегчением.

Как видите, подозрения были обоснованы, и проксимальный (верхний) отдел тромба, как я понимаю, находился близко к переходу в глубокие вены.
Тактика на догоспитальном этапе была совершенно очевидна, и Андрей Юрьевич поступил единственно правильным способом - отправил Вас в стационар.
Ответственность за решение о том, нужно ли делать кроссэктомию немедленно или следует начать антикоагулянтную терапию и проводить наблюдение, целиком лежит на враче стационара, в чье ведение Вы попали. Заочно оценить это невозможно. Кроссэктомия - не волшебная палочка, которая снимает разом все проблемы, тем более на фоне беременности. Предложенная тактика представляется абсолютно разумной. Хочу обратить Ваше внимание на несколько вопросов:
1. При использовании гепаринов до родов нужно планировать родоразрешение и отменять гепарины не менее чем за сутки до плановых родов или кесарева сечения. Это следует обговорить с акушером-гинекологом заранее.
2. Рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии после родов в течение не менее 6 недель. Хотя эта рекомендация относится к венозным тромбоэмболическим осложнениям "в целом", этот вопрос по отношению к Вашему варикотромбофлебиту нужно обсудить с врачами на месте. Одна из практикуемых схем - возобновление гепаринотерапии через 6- 12 часов после родов с одновременным назначением варфарина и отмена гепарина после достижения нужного эффекта от приема варфарина (по МНО). Но Вам заранее нужно решить и продумать, как Вы будете контролировать терапию варфарином после родов, возможно ли это. Альтернативные варианты - без антикоагуляции или назначение на определенный срок гепаринов и в послеродовом периоде.
3. Не забывайте, что одно из основных средств профилактики тромботических осложнений - Ваша подвижность. Втрое, не менее важное - адекватная компрессия. На бедре трикотаж создает не очень высокое давление, доктор на месте может подсказать, не следует ли дополнительно, под трикотаж, бандажировать бедро.
Лично я не назначаю пациенткам на роды госпитальный трикотаж, считаю, что лучше подходит повседневный компрессионный, в Вашем случае, по всей видимости, 2 степени компрессии.

И напоследок. Я несколько раз Вам сказал о ненужности коагулограммы. Вы ее зачем принесли?
Успехов, всего наилучшего!

[forman]

Спасибо! Буду все это "прорабатывать" =) анализы на всякий случай приписала, раз уж они были