Комбинация иАПФ и БРА II

okucher · #1 26.10.2009, 22:23

Уважаемые доктора,

в одной из тем мной был получен ответ доктора о "нерациональности" использования комбинации иАПФ и БРА II (фозиноприл+вальсартан) при АГ, ибо "препараты этих двух групп дублируют действие друг друга, а не усиливают за счет различных механизмов". Не могу поспорить с утверждением, что они по сути дублируют друг друга, но:

некоторые механизмы позволяют организму со временем уклоняться от действия иАПФ;
такая комбинация оказывает ренопротективное и гипотензивное действие:
- [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
- [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
иАПФ не полностью блокируют синтез Анг-2 и применение сартанов позволяет блокировать остаточный анг-2

Вопрос 1: Как можно объяснить "невозможность" назначения комбинации этих двух групп препаратов? Так уж ли это категорично?

*оговорюсь сразу, что понимаю прекрасно наличие схем-комбинаций различных препаратов, с диуретиками и без, с БКК и без, с бета-блокаторами и без, с ингибитором ренина (в США) и пр." Меня интересует именно сочетание иАПФ и блокаторов рец Анг-2.

Вопрос 2: чем аспирин так прекраснее плавикса?

Вопрос 3: нужно/возможно ли рутинное применение БКК (и каких?) у больных с ОНМК в анамнезе по ишемическому типу для регуляции АД?

Благодарю, уважаемые доктора!

LupusDoc · #2 27.10.2009, 00:13

Уважаемый будущий коллега - в Вашем профиле указано, что Вы пока не врач - вопросы академического характера не стоит решать в консультативных темах, на что вполне справедливо было Вам указано.

Цитата:

Сообщение от okucher

в одной из тем мной был получен ответ доктора о "нерациональности" использования комбинации иАПФ и БРА II (фозиноприл+вальсартан) при АГ, ибо "препараты этих двух групп дублируют действие друг друга, а не усиливают за счет различных механизмов". Не могу поспорить с утверждением, что они по сути дублируют друг друга, но:

некоторые механизмы позволяют организму со временем уклоняться от действия иАПФ;
такая комбинация оказывает ренопротективное и гипотензивное действие:
- [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
- [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
иАПФ не полностью блокируют синтез Анг-2 и применение сартанов позволяет блокировать остаточный анг-2

Вопрос 1: Как можно объяснить "невозможность" назначения комбинации этих двух групп препаратов? Так уж ли это категорично?

Видимо, сначала надо освоить навык внимательного чтения. Слово "невозможно" не является синонимом слова "нерационально". Комбинация иАПФ + АРА не является невозможной, но рациональность такого сочетания у большинства больных с АГ сомнительна. Проще оговорить ситуации в которых такая комбинация может быть рассмотрена.

Цитата:

Вопрос 2: чем аспирин так прекраснее плавикса?

Ответ тривиален - аспирин "прекраснее" более чем солидной доказательной базой по твердым конечным точкам.

Цитата:

Вопрос 3: нужно/возможно ли рутинное применение БКК (и каких?) у больных с ОНМК в анамнезе по ишемическому типу для регуляции АД?

Суть этого вопроса ускользает от меня... "Возможно" или "нужно"?

okucher · #3 27.10.2009, 00:37

Цитата:

Сообщение от LupusDoc

Ответ тривиален - аспирин "прекраснее" более чем солидной доказательной базой по твердым конечным точкам.

Тогда уж если говорить "на чистоту", то аспирин вовсе не влияет на частоту сердечно-сосудистых катастроф, а комбинированный прием аспирина с клопидогрелем оказывается менее эффективным, чем прием одного варфарина.
Дело-то в том, что European Stroke Organisation в своих рекомендациях уже теперь 2009 года приравнивет клопидогрель к комбинированному приему аспирина с дипиридамолом. Также в ESO Recommendations есть ссылка на работы [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и соавт., где есть доказанная эффективность клопидогреля по сравнению с аспирином. А также он более эффективен у пациентов с высоким сосудистым риском - с инсультами в анамнезе, симптомным поражением коронаров, диабетом.

Что касается использования БКК у больных с ОНМК,

это у меня к Вам вопрос: будете ли Вы использовать БКК у больного с НМК .

Если да, тогда как увязать тот факт, что некоторые БКК вызыватю с-м обкрадывания или, снижая инотропный/хронотропный эффект, усугубляют ишемию?

LupusDoc · #4 27.10.2009, 00:53

Цитата:

Сообщение от okucher

Тогда уж если говорить "на чистоту", то аспирин вовсе не влияет на частоту сердечно-сосудистых катастроф

Это что, шутка такая

Результаты около 200 РКИ и нескольких десятков мета-анализов продемонстрировавших клинически и статистически значимое снижение риска (причем чем выше риск, тем больше его снижение) - это теперь называется "вовсе не влияет"???

Цитата:

а комбинированный прием аспирина с клопидогрелем оказывается менее эффективным, чем прием одного варфарина.

Это Вы о чем???

Цитата:

Дело-то в том, что European Stroke Organisation в своих рекомендациях уже теперь 2009 года приравнивет клопидогрель к комбинированному приему аспирина с дипиридамолом. Также в ESO Recommendations есть ссылка на работы [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и соавт., где есть доказанная эффективность клопидогреля по сравнению с аспирином. А также он более эффективен у пациентов с высоким сосудистым риском - с инсультами в анамнезе, симптомным поражением коронаров, диабетом.

А никто и не утверждает, что клопидогрел не эффективен. Однако его бенефиции в сравнении с аспирином маргинальны, если вообще имеются - а цена многократно выше.

Цитата:

Что касается использования БКК у больных с ОНМК,

это у меня к Вам вопрос: будете ли Вы использовать БКК у больного с НМК .

Если да, тогда как увязать тот факт, что некоторые БКК вызыватю с-м обкрадывания или, снижая инотропный/хронотропный эффект, усугубляют ишемию?

Я не понимаю таких вопросов... Это примерно как спросить - а Вы будете использовать бета-блокаторы у больных с бронхиальной астмой?

Какие БКК? У каких пациентов? С какой целью?

okucher · #5 27.10.2009, 01:06

Складывается мнение, что вы меня воспринимаете как "дурака"

В таком случае я не могу понять, для кого ежегодно переиздается ESO Recommendations, если, как вы говорите, и ежу понятно, что аспирин чудодейственно снижает риск с-с катастроф? ESO считает [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] значимой.

О БКК:
я спрашиваю о рядовом больном, у которого, перечисленные выше беды: онмк в анамнезе, снижение кровотока по левым ЗМА и ПСА с сбросом венозной крови по противоположной стороне. У этого больного имеется артериальная гипертония. Какова тактика в данном случае?

LupusDoc · #6 27.10.2009, 01:33

Цитата:

Сообщение от okucher

Складывается мнение, что вы меня воспринимаете как "дурака"

В таком случае я не могу понять, для кого ежегодно переиздается ESO Recommendations, если, как вы говорите, и ежу понятно, что аспирин чудодейственно снижает риск с-с катастроф? ESO считает [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] значимой.

Наверное, переиздается специально для Вас, чтобы по прочтении Вы сделали масштабные выводы о неэффективности аспирина для первичной или вторичной профилактики сосудистых событий...
Во-первых, руководство по ишемическому инсульту - не есть руководство по профилактике сосудистых катастроф;
во-вторых, ишемический инсульт - не единственный вариант сосудистого события;
в-третьих, читайте внимательно:

Цитата:

Low-dose aspirin is recommended in women aged 45 years or more who are not at increased risk for intracerebral haemorrhage and who have good gastro-intestinal tolerance; however, its effect is very small (Class I, Level A)
It is recommended that low-dose aspirin may be considered in men for the primary prevention of myocardial infarction; however, it does not reduce the risk of ischaemic stroke (Class I, Level A)
Antiplatelet agents other than aspirin are not recommended for primary stroke prevention (Class IV, GCP)

...

И это только о первичной профилактике ишемического инсульта и ТИА. Вторичная профилактика после перенесенного инсульта отличается от таковой для других групп пациентов (например, в сравнении с группой пациентов после ОИМ и стентирования и т.д.).

Цитата:

О БКК:
я спрашиваю о рядовом больном, у которого, перечисленные выше беды: онмк в анамнезе, снижение кровотока по левым ЗМА и ПСА с сбросом венозной крови по противоположной стороне. У этого больного имеется артериальная гипертония. Какова тактика в данном случае?

Ответ тоже рядовой - тактика будет заключаться в антигипертензивной терапии. Какой именно - зависит от характеристик пациента, ведь кроме ЗМА и ПСА у него имеются еще коронарные артерии, печень, почки и прочий "ливер" (извините за жаргонизм)...

*Vlad34* · #7 27.10.2009, 01:36

А не подскажете, где можно почитать про "синдром обкрадывания" при примененийй блокаторов Ca? И еще почему то ПабМед на запрос calcium channel blocker AND ischemic stroke выдал 765 ссылок. Противный. Вот некоторые
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Ну и это тоже блокатор Са
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
О чем это они?

okucher · #8 27.10.2009, 07:16

Цитата:

Сообщение от Vlad34

А не подскажете, где можно почитать про "синдром обкрадывания" при примененийй блокаторов Ca? И еще почему то ПабМед на запрос calcium channel blocker AND ischemic stroke выдал 765 ссылок. Противный. Вот некоторые
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Ну и это тоже блокатор Са
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
О чем это они?

про обкрадывание:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Самое ужасное, что речь ведь идет все о том же никардипине!!!
Вот ученые

okucher · #9 27.10.2009, 07:31

Спасибо доктора, кое-что вы мне прояснили! Считаю тему закрытой

Elenne · #10 29.08.2010, 22:59

Цитата:

Сообщение от okucher

[*]иАПФ не полностью блокируют синтез Анг-2 и применение сартанов позволяет блокировать остаточный анг-2[/list]
Вопрос 1: Как можно объяснить "невозможность" назначения комбинации этих двух групп препаратов? Так уж ли это категорично?

Нет, не категорично.

С одной стороны, в клинических рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологв указано, что при артериальной гипертензии такая комбинация не является рациональной, но является в принципе допустимой.

Также в тех же рекомендациях указано, что сартаны могут назначаться "сверху" к ИАПФ при тяжелой ХСН.