Dopamine versus Norepinephrine for Shock

[DrDolgova]

О высоких дозах речь не заходила. Вы, Dmblock, опять же, ничего не предложили. ДОпустим, у этого организма АД 120/60. Или 70/30. Чем Вы его лечите (фуросемидом, кислородом, морфином уже полечили)

[dmblok]

Сообщение от DrDolgova

О высоких дозах речь не заходила. Вы, Dmblock, опять же, ничего не предложили. ДОпустим, у этого организма АД 120/60. Или 70/30. Чем Вы его лечите (фуросемидом, кислородом, морфином уже полечили)

"Опять же, ничего не предложили" - а мне разве предлагали предложить?
Сформулируйте четко поставленную задачу и представьте клинический случай (гипотетический?) и я рад буду изложить свою субъективную точку зрения.

[DrDolgova]

Предлагаю предложить. Гипотетический случай (даже реальный), может быть недостаточно подробно, приведен мной на странице 2. Дискуссия пошла в направлении того, что сердечную слабость можно лечить допмином без нитроглицерина (я округляю идею, конечно), а потом вот еще и без допамина. Если нет гипотензии - то может, и вовсе без миметиков выкрутимся (хотя при ЦВД 240 и ФВ 30% если уж ему плохо и у него отек легких, то вряд ли). Допмин - не наилучший, так вопрос - а кто лучший?

[Gilarov]

Я позволю себе присоединиться. У больных с гипотензией мы нередко добивались эффекта без нитроглицерина, на комбинации допамин/добутамин. Если же давление приличное, то вне зависимости от фракции выброса, допамин видится несколько чрезмерным.

[dmblok]

Сообщение от DrDolgova

Если нет гипотензии - то может, и вовсе без миметиков выкрутимся (хотя при ЦВД 240 и ФВ 30% если уж ему плохо и у него отек легких, то вряд ли).

Уважаемая DrDolgova, посмотрите сообщение доктора Zubarew: http://forums.rusmedserv.com/showpos...30&postcount=7. Посмотрите, как допамин влияет на ДЗЛА. С Вашей точки зрения оптимально применение этого препарата у больного с кардиогенным отеком легких?

PS У Вас используется ВАБК?

PPS "The 2004 ACC/AHA STEMI guidelines suggest using dopamine in hypotensive patients with clinical evidence of shock and using dobutamine in hypotensive patients without clinical evidence of shock"

[DrDolgova]

ВАБК используется, хотя реже, чем хотелось бы, ввиду ограниченности баллонов. Раз 10 в год, может чуть больше. Хорошие результаты. ХОтя не похоже, что доктор Zubarev имеет реальный практический опыт его использования, если называет его более гуманным (чем миметики) методом, это - ИНВАЗИВНОЕ вмешательство, для него нужна антикоагуляция, от него нога у пациентов, которые и так все в шоке, иногда становится совсем белая... Классная вещь, когда миметиков недостаточно.

[DrDolgova]

посмотрите сообщение доктора Zubarew

Влияет на ДЗЛА как нормальный кардиотоник. "Не люблю допамин, а люблю мезатон с адреналином" - очень частное мнение заслуженного форумчанина. Если что и разгоняет и оказывает проаритмогенный эффект, так это адреналин, хотя им мы тоже пользуемся (как третьим или четвертым миметиком). Мезатоном же у нас пользуются только на АИКе с целью "собирания" сосудистого тонуса, ну или если у больного явный сепсис. Полезность мезатона при сердечной слабости позволю себе поставить под сомнение.

PS У Вас используется ВАБК?

PPS "The 2004 ACC/AHA STEMI guidelines suggest using dopamine in hypotensive patients with clinical evidence of shock and using dobutamine in hypotensive patients without clinical evidence of shock"[/quote]

Читаю рекомендованный гайдлайн.

[MedSestrichka]

Сообщение от DrDolgova

Влияет на ДЗЛА как нормальный кардиотоник.

Кардиотоник кардиотонику рознь.

Под гуманностью коллега Зубарев, видимо, имел ввиду эффективность - безопасность. Например, вода - осложнений меньше, чем на инотропы, но неэффективно. А контрпульсация наоборот - не так безопасно, зато эффективно. С т.з. прогноза для пациента выходит гуманнее. Если вода вводится не с целью восполнения ОЦК.

[Tasha_08_75]

N Engl J Med. 2010 Mar 4;362(9):779-89.
Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock.
De Backer D, Biston P, Devriendt J, Madl C, Chochrad D, Aldecoa C, Brasseur A, Defrance P, Gottignies P, Vincent JL; SOAP II Investigators.

Collaborators (12)
Department of Intensive Care, Erasme University Hospital, Brussels, Belgium.(Е-мейл удален)
Comment in:

N Engl J Med. 2010 Mar 4;362(9):841-3.
Abstract
BACKGROUND: Both dopamine and norepinephrine are recommended as first-line vasopressor agents in the treatment of shock. There is a continuing controversy about whether one agent is superior to the other. METHODS: In this multicenter, randomized trial, we assigned patients with shock to receive either dopamine or norepinephrine as first-line vasopressor therapy to restore and maintain blood pressure. When blood pressure could not be maintained with a dose of 20 microg per kilogram of body weight per minute for dopamine or a dose of 0.19 microg per kilogram per minute for norepinephrine, open-label norepinephrine, epinephrine, or vasopressin could be added. The primary outcome was the rate of death at 28 days after randomization; secondary end points included the number of days without need for organ support and the occurrence of adverse events. RESULTS: The trial included 1679 patients, of whom 858 were assigned to dopamine and 821 to norepinephrine. The baseline characteristics of the groups were similar. There was no significant between-group difference in the rate of death at 28 days (52.5% in the dopamine group and 48.5% in the norepinephrine group; odds ratio with dopamine, 1.17; 95% confidence interval, 0.97 to 1.42; P=0.10). However, there were more arrhythmic events among the patients treated with dopamine than among those treated with norepinephrine (207 events [24.1%] vs. 102 events [12.4%], P<0.001). A subgroup analysis showed that dopamine, as compared with norepinephrine, was associated with an increased rate of death at 28 days among the 280 patients with cardiogenic shock but not among the 1044 patients with septic shock or the 263 with hypovolemic shock (P=0.03 for cardiogenic shock, P=0.19 for septic shock, and P=0.84 for hypovolemic shock, in Kaplan-Meier analyses). CONCLUSIONS: Although there was no significant difference in the rate of death between patients with shock who were treated with dopamine as the first-line vasopressor agent and those who were treated with norepinephrine, the use of dopamine was associated with a greater number of adverse events. (ClinicalTrials.gov number, NCT00314704.) 2010 Massachusetts Medical Society


Любопытный абстракт...

Сообщение от DrDolgova

ВАБК используется, хотя реже, чем хотелось бы, ввиду ограниченности баллонов. Раз 10 в год, может чуть больше. Хорошие результаты. ХОтя не похоже, что доктор Zubarev имеет реальный практический опыт его использования, если называет его более гуманным (чем миметики) методом, это - ИНВАЗИВНОЕ вмешательство, для него нужна антикоагуляция, от него нога у пациентов, которые и так все в шоке, иногда становится совсем белая... Классная вещь, когда миметиков недостаточно.

Гемодинамическая поддержка у больных с кардиогенным шоком направлена на коррекцию последствий сердечной недостаточности, но может потенциально ухудшить течение основного процесса в миокарде, т.к. все инотропные препараты повышают потребление миокардом кислорода. Если долго стегать кнутом загнанную лошадь, она в конце концов упадет.
ВАБК более "гумана" в этом отношении, поскольку она позволяет улучшить гемодинамический статус больных без увеличения потребления миокардом кислорода. Необходимость антикоагуляции и риск ишемии нижней конечности оставим за рамками. Я имел в виду только большую "гуманность" в отношении миокарда.

Не хочу спорить о вопросах, в коих я не очень осведомлен. Я тружусь в нейрохирургии последжние два года и проблемы кардиохирургии от меня весьма далеки, но могу сослаться на актуальные учебники и опыт других коллег, у которых балоны имеются в достатке. Если причина сердечной недостаточности потенциально обратима и есть показания для использования контрпульсатора, то рекомендуется начинать механическую поддержку так скоро, как это возможно, не дожидаяясь "неэффективности миметиков".

Сообщение от DrDolgova

посмотрите сообщение доктора Zubarew

Влияет на ДЗЛА как нормальный кардиотоник. "Не люблю допамин, а люблю мезатон с адреналином" - очень частное мнение заслуженного форумчанина. Если что и разгоняет и оказывает проаритмогенный эффект, так это адреналин, хотя им мы тоже пользуемся (как третьим или четвертым миметиком). Мезатоном же у нас пользуются только на АИКе с целью "собирания" сосудистого тонуса, ну или если у больного явный сепсис. Полезность мезатона при сердечной слабости позволю себе поставить под сомнение.

Речь шла не о "сердечной слабости" вообще-то, обсуждалась конкретная статья. Мне странно, что дискуссия ушла в сторону обсуждения проблем кардиохирургических больных. Как я сказал, я работаю в нейрохирургии и 90 - 95% моих потребностей в вазопрессорах - это обеспечение приемлемого церебрального перфузионного давления у больных с внутичерепной гипертензией и 3Н терапия церебрального ангиоспазма. Оставшиеся 5 - 10% - это преимущественно больные с сепсисом. Соответственно запросам и выбор адреномиметиков.

Удачи.

[Vlad34]

Сообщение от Tasha_08_75

Любопытный абстракт...

Таша, с этой статьи и началось обсуждение в теме. http://www.forums.rusmedserv.com/sho...53&postcount=1

[Tasha_08_75]

Увы и Ах!!! Каюсь, тему начала с последнего клинического случая. А почему нельзя e-mail? Этот электронный адрес в открытом доступе в Пабмеде: если кто-то интересуется данной работой, то вполне принятая практика напрямую спросить автора (знаете, даже отвечают!).

[tourunov]

Сообщение от DrDolgova

На самом деле интересно, а что, по Вашему мнению, более верно.

Не надо обижаться. Я же не сказал, что эта комбинация глупа и не обоснована, я лишь имел в виду, что это - не вполне оптимальный выбор для всех клинических ситуаций. Если будет интересно, можно разобрать конкретные клинические примеры. Что касается самого первого больного - все же хотелось бы конкретики; низкий СИ и высокое ОПСС - конечно, важно, а цифры?; уж АД скажите - это, ИМХО, один из показателей, с которых надо начинать представление больного.

[DrDolgova]

Но я же привожу конкретную клиническую ситуацию! Из совершенно конкретной кардиологической оперы, а меня адресуют почему-то к сообщению доктора Zubarew, который занимается больными с ЧМТ и о них и пишет. А табличку о влиянии допмина на ДЗЛА я не очень понимаю; если его вводить 20 мкг/кг/мин. здоровому, то, наверное, да. А если человеку с сердечной слабостью вводить - то у него ДЗЛА снизится, хоть убейся(мы Сван-Ганц хоть 10 раз в год, но все-таки ставим). Допмин человеку с отеком легких, ЦВД 240 и ФВ 30% не оптимально, а что оптимально (нет, ну серьезно? По поводу первого примера - давление не привожу, поскольку оно ни вашим, ни нашим - 90/55 например (то есть, какое захотим, такое и сделаем, но считаем целесообразным сделать такое и дальше миметики не накручивать). Хотите ОПСС и СИ - пожалуйста, СИ 1,9, ОПСС 1400.

[Vlad34]

Коллега, табличка в сообщении доктора Зубарева показывает, что при применении допамина ДЗЛА прогрессивно увеличивается при увеличении дозы. Ну так он действует. В отличие от добутамина. И совершенно незачем убиваться. Просто Ваши наблюдения не совпадают с литературными данными. Данными полученными в том числе не на здоровых добровольцах. Вот тут например: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Есть такая картинка:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Да и вот про сердечную недостаточность и допамин: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

dopamine did not decrease pulmonary artery wedge pressure and caused a greater increase in heart rate

И немного про допамин, добутамин и нитраты при сердечной недостаточности есть тут: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]