Сильные отёки ног при декомпенсированном пороке

[lana66]

Здравствуйте! Маме 78лет, на фоне декомпенсированного врождённого порока сердца(ДМПП, незарощение баталова протока), мерцалка, отдышка, отёки ног. Постоянно принимает дигоксин(сейчас по 1/2 таблетки), плавикс 75мг, мочегонные (по назначению врача менялись-индапамид, триампур, верошпирон, периодически, когда увеличивалась отдышка и отёки - фуросимид)+папангин.Когда состояние ухудшалось, делали капельницы -страфонтин, милдронад, панангин+фуросимид в/в. В последнее время принимала фуросимид уже раз в 2-3 дня. Однако отёки ног увеличивались и хотя лимфостаз был уже давно, ещё появились водянки, какие-то бугры, отёки поднимаются выше по ногам. По рекомендации хирурга ранее и сейчас принимала флебодию, детролекс. Недавно провели несколько капельниц с внутривенным введением фуросимида 4 куб. Отёки немного ушли, но увеличилась мерцалка. Врач начначил конкор 1,25(делим таблетку) -мерцалка стала меньше.
Ещё ранее наш участковый врач рекомендовал перейти с фуросимида на торасимид. Однако кардиолог, который ведёт мать, сказал, что на практике никогда не применял и не знает как действует этот препарат. Вобщем, после капельниц, мать стала принимать диувер 10 ежедневно(это вместо фуросимида периодически), всё остальное по рекомендации кардиолога -25мг верошпирон,конкор и т.д. Однако отёки всё равно прибывают(через 2 недели). Опять появились напряжённые водянки,мать говорит, что ноги горят и очень твёрдые(хотя для меня на ощупь температура на ногах "тепловатые" но не так, как "горят").Ночью плохо спит. Врач сказал ввести в/в фуросимид 4-6 куб. А я волнуюсь, что самостоятельно сменили периодический приём фуросимида на торасимид и, не опасно ли сейчас вводить фуросимид? А сказать не могу!
Помогите, пожалуйста, что делать? Всё что я прочитала, говорит о том, что торасимид более качественный препарат, но у нас его вообще не назначают и не знают. Как поддерживать мать дальше? Все анализы, белок, контроль электролитов, коагулограмму делаем периодически. Есть небольшие нерушения, но с учётом диагноза и препаратов... Сейчас, правда, повышена мочевина и мочевая кислота. Помогите! Если нужны скрины анализов, кардиограммы - вышлю.
Заранее благодарю за скорый ответ!

[Korzun]

1. Обсуждали ли пересадку сердца?
2. Не увидел в назначениях ингибитор АПФ (...прил), который строго обязателен при сердечной недостаточности.
3. Если фибрилляция предсердий хроническая (то, что Вы назвали "мерцалка"), то плависка (который итак, как я понял принимается без аспирина, т.е. польза его сомнительна) не достаточно. Нужен варфарин с поддержанием МНО 2-3.
4. После выхода на требуемое МНО можно колдовать с мочегонными, но лучше это делать не через интернет, а с очным адекватным врачом. Если нынешний врач при ХСН не назначил ни одного ...прила, то я сомневаюсь в его компетенции.

[lana66]

Здравствуйте! Александр Иванович!
1. По поводу операции речь не идёт, т.к. даже в 55 лет кардиохирург не взялся, сказали кальцинаты и т.д.
2.По поводу МНО я узнала только что от Вас, но у нас это не делают, только ПТИ. Я сейчас сброшу последние анализы. Меня смущает, что у матери низкие тромбоциты.
3 По поводу ....прилов: раньше мать принимала различные эналаприл, берлиприл и т.д.Потом случился очень сильный кашель и как-то .... прилы исчезли из назначений.

По поводу врача - этот в прошлом один из лучших кардиологов в нашем городе. Он хотя бы реагирует на пожилого человека. Если идти просто в поликлиннику- всё очень плохо: возраст, диагноз, а что вы хотели?
Если можно посмотрите анализы и подскажите в какую сторону двигаться!
Высы лаю старую выписку из больницы- там более точно написан диагноз.

[lana66]

последняя биохимия не проходит по весу
билирубин общ.22,1мкмоль/л
мочевина 9,2мкмоль/л
креатинин 60,3мкмоль/л
общ.белок 72,6 г/л
холестерин 4,4мкмоль/л
АСТ 38 е/л
АЛТ 20 Е/л
Калий 4,4мкмоль/л
натрий 142мкмоль/л
хлор 106мкмоль/л
железо 21,3мкмоль/л
общий ан.крови:
эритроциты 4,58
гемоглобин 146
цв.показатель 0,9
Тромбоциты 120 !!!(норма 180-230
Протромбин 0,8
лейкоциты 4,7
эозинофилы 1
палоч.2
сегмент. 64
лимфоциты 27
моноциты 6
соэ 5
Это анализы от 26.10.2016
Сегодня всё-таки укололи в/в 6куб. фуросимида, завтра надо принимать диувер,может быть не 10, а 15? Очень прошу ответить!

[Susanin]

Сообщение от lana66

...даже в 55 лет кардиохирург не взялся, сказали кальцинаты и т.д...

С тех пор медицина очень сильно изменилась. Вашей маме необходимо переделать ультразвук сердца, перепроверить старый и поставить новый диагноз, и это можно и нужно делать одновременно с назначением варфарина!
А после перепроверки диагноза можно будет начать более осмысленное лечение.
Технологии операций тоже шагнули вперед, так что не исключено, что сейчас кардиохирурги он Вашей мамы не откажутся.

[Korzun]

Не на все прилы одинаково кашляют. Можно попробовать лизиноприл или фозиноприл.
Если кашель снова будет, то тогда нужно пробовать сартаны.
Эти группы доказанно продлевают жизнь при ХСН.

В какую сторону двигаться - уже написал, что мог.

[lana66]

Я поняла проблему, буду пытаться что-то решить, но вот завтра, что делать с диувером(торасимид), принимать 10 или 15(сегодня был фуросимид в/в 6куб.)???

[Yariko]

Сообщение от Korzun

Не на все прилы одинаково кашляют. Можно попробовать лизиноприл или фозиноприл.
Если кашель снова будет, то тогда нужно пробовать сартаны.
Эти группы доказанно продлевают жизнь при ХСН.

В какую сторону двигаться - уже написал, что мог.

зачем пробовать ингибиторы АПФ, можно сразу сартаны, у них хорошая доказательная база при ХСН, не хуже ингибиторов АПФ

[lana66]

Здравствуйте! Помогите, пожалуйста, подобрать дозу диуретиков для моей матери!
Ранее уже писала на сайт, но сейчас, после пребывания в стационаре, никак не можем справиться с проблемой «выпил-выделил». Скан выписки из стационара прилагаю. В день, когда маму выписывали из больницы дали одну таблетку фуросимида 40 мг. Однако, уже к вечеру стало понятно, что на этой дозе она «недовыделила» 90мл мочи. На второй день больше – 130 мл. Тогда на следующий день внутривенно ввели 20мг Трифас(торасимид). Диурез составил 1:1. На след. день таблетка диувера 20мг (торасимид) – выделено больше на 255мл.Ещё на след.- диувер 20мг, выделено на 235 мл больше. Но внезапно на завтра на той же дозе выделила на 465 мл меньше! К этому времени из Германии привезли фуросимид ретард 30мг. 9.11.2017 дали 2т.-60мг. Выделила на 310 мл больше. 10.11.2017 та же доза – выделила на 310 мл больше. Далее буду писать дозы и результат диуреза. 11.11-60мг –больше 250мл, 12.11 – 60мг-больше 170мл, 13.11-60мг- МЕНЬШЕ на 180мл,14.11-60мг- МЕНЬШЕ на 220мл.15.11.2017 – 90мг-больше на 20мл, 16.11-90мг-больше 440мл,17.11-90мг-больше 425 мл,18.11-снова 60м-больше всего на 65 мл, вчера 19.11 на 60мг фуросимида ретард выделила на 165мл меньше. Сегодня дали опять 90мг фуросимида. Как вести себя дальше не знаю. Врачи бояться почечной недостаточности и ведут себя из разряда «а что вы хотите», тем более, что Трифас(внутривенный торасимид) у нас в Беларуси не зарегистрирован, есть только таблетки. Но с ними, по причине стоимости в больницах и поликлиниках не работают, поэтому мало клинического опыта, так и говорят. Хотя везде в интернете пишут, что препарат торасимид предпочтительнее фуросимиду.
Ещё одна проблема –это постоянно низкое давление около 105 70 70, из за чего тяжело принимать прилы. Вроде дошли до 3,75мг тритаце(рамиприл), но начался очень сильный кашель. Причём, когда-то давно это уже было, кашляла долго, до рвоты, пока один врач не сказал, что это от берлиприла. Тогда сменили на ларисту, но принимали не регулярно. Сейчас, уже третий день пытаюсь переходить на Ларисту 12,5мг, но вчера давление сильно упало –на левой руке было до 88 55 61, а на правой 94 56 62.
Кроме этого, всё это время у мамы болит спина, врач в больнице обозначил эту боль как торакалгию. Пытаемся снимать всеми подручными средствами – сухое тепло, аппликатор Кузнецова, мази Найз, деклофенак, аппарат магнит(дома), но иногда, когда жалобы особо сильные, где-то раз в три дня даю порошок Нимесил, который удивительно снимает ей боль на пару дней. В силу наличия определённой депрессии даю Адаптол (под видом обезбаливающего, т.к.категорически отказывается принимать что либо успокоительное кроме валокардина и корвалола).
До всей этой истории, как мне кажется, значительное ухудшение её состояния спровоцировали именно препараты, которые она принимала по назначению невролога от боли в спине, которая в то время носила немного другой характер, НПВН не помогали, были сделаны две блокады и назначены противосудорожные, сначала финлепсин, потом, габагамма, потом лирика(на которую началась сильная аллергия на 7й день, отменили). На пару месяцев боль ушла, но потом всё повторилось, но на другой стороне спины (диагноз- межрёберная невралгия, боли невротического характера), опять принимался финлепсин около 15 дней. В это же время увеличились отёки и отдышка. Т.К. предыдущий период находилась на 30мг торасимида, сделали фуросимид 40 мг внутривенно, но диурез составил только 300мл. На следующий день то же самое произошло и с 30 мг торасимида Дальше -госпитализация. Всё остальное видно в выписке. Моча стала отходить в больнице тоже не сразу. Пошла на 3й день, когда добавили нитроглицерин на дозаторе.
Пожалуйста, подскажите как действовать дальше? Мне кажется лучше бы перейти на торасимид, но какие дозы никто не может подсказать. В интернете нашла лишь одну цитату, где доза 20 мг торасимида приблизительно приравнивается к 80 мг фуросимида. Помогите, пожалуйста!
Завтра будем сдавать биохимию, смогу выложить свежие анализы

[lana66]

добавлю 6 станицу выписки

[Korzun]

Сообщение от Korzun

4. После выхода на требуемое МНО можно колдовать с мочегонными, но лучше это делать не через интернет, а с очным адекватным врачом. Если нынешний врач при ХСН не назначил ни одного ...прила, то я сомневаюсь в его компетенции.

Дозы и их изменение при ХСН - это не удел заочной консультации. Как я понял, Вам в стационаре не очень смогли в этом помочь. Через Интернет такие проблемы вообще не решаются.

Снова призываю задуматься о возможностях кардиохирургии.

[lana66]

Спасибо большое за ответ!
О кардиохирургии вести разговор невозможно по нескольким причинам
1.Мама уже давно находится в определённом депрессивном состоянии, говорит о муках, которые тяжело терпеть, даже разговаривать и обсуждать категорически отказывается.
2.Сейчас у неё действительно тяжёлое состояние, влажные хрипы в лёгких, ходит только в туалет и на кухню кушать, дома одну не оставляем вообще.
3. В нашей стране, когда я пыталась устроить её в больницу, дословно мне сказали" врождённый порок-удел молодых, а ваша мать родила детей, ей 80 лет, чего вы хотите". Хорошо, что всё-таки госпитализировали и "размочили"
Я понимаю, что заочно консультировать очень сложно, сложно вообще быть доктором на расстоянии, но очень прошу Вас хотя бы дать рекомендации, которые помогут хотя бы обратиться к врачам на месте с какими-то вопросами или предложениями. Все эти лекарства я покупала и предлагала сама, одно в Украине, другое в Германии. Вы, возможно, не поверите, но даже сделать лишний анализ, чтобы проконтролировать электролиты - это тоже у нас совсем не просто, даже платно нет забора на дому.
Ещё раз очень прошу Вашей помощи, даже в контексте каких-либо соображений!

[khaertin]

Здравствуйте.

1. Торасемид лучше и безопаснее фурасемида. При ухудшении дозу можно ежедневно принимать по 20, 40 и более мг, затем переходить на поддерживающую.

2. Не вижу смысла в приеме статинов.

3. Лучше не принимать дигоксин, при необходимости пульс поддерживать бетаблокаторами (карведилол, бисопролол).

4. Согласен с назначением ксарелто, панангин(аспаркам) не нужен.

5. У пациентов с сохранной фракцией выброса левого желудочка "прилы" не обязательны (тем более кашель и низкое АД).

[Korzun]

Сообщение от lana66

1.Мама уже давно находится в определённом депрессивном состоянии, говорит о муках, которые тяжело терпеть, даже разговаривать и обсуждать категорически отказывается.

Надо не с ней обсуждать кардиохирургов, а с кардиохирургами ее.
Радикально улучшить качество жизни при ХСН при показаниях могут только они. Медикаменты - это путь временных облегчений, но в целом продления мук, как это не грустно.
Время идет и похоже ее возраст подвигает Вас к слову "сдаемся". Не могу навязывать иной выбор, но это не означает, что его нет.

Не соглашусь с коллегой по 5 пункту. Прилы или сартаны при любой ХСН (начиная с риска ХСН) продлевают людям жизнь. Фракция выброса не является критерием для их неназначения.

[lana66]

Огромное спасибо за ответы! Но Вы поймите, мы живём не в Германии, а в Беларуси!!! Со мной и так разговаривают, потому что очень настырная! У нас безусловно есть замечательные врачи, но сама структура государственной медицины(а частной у нас почти нет) как в ДоСААФе - помоги себе сам!