#16
|
|||
|
|||
Чтобы работать по такой схеме, нужно иметь не просто желание рационально организовать рабочее время, а и экономическую выгоду (сколько "лишних" врачей необходимо задействовать, чтобы схема работала в российских условиях, когда личное присутствие врача-анестезиолога требуется везде (или я не права и можно оставлять анестезистку работать самостоятельно?), хотя при "дешевизне" "рабочей силы" в российской медицине...
![]() |
#17
|
||||
|
||||
Цитата:
Буду рада, если смогла помочь. ![]() |
#18
|
|||
|
|||
А в Великобритании, насколько я знаю, общепринята индукция и прочие анестезиологические манипуляции в специальной анестезиологической комнате, а не в операционной. Причем если речь идет о ребенке, то по закону в этой же комнате может присутствовать кто-либо из ближайших родственников.
|
#19
|
||||||||
|
||||||||
Цитата:
Да не об этом собственно разговор. ![]() Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Вторая медсестра к моменту ушивания и кожи уже помыта и у дальнем уголку раскладывает на новом столике инструменты. Цитата:
Цитата:
Цитата:
Вот не поверите, не работает. Плановые операции начинаются и в 8, и в 9 и даже в 11 вечера. НЕ очень нравится такая схема. Перерывы между операциями больше, чем сами операции. |
#20
|
|||
|
|||
|
#21
|
|||
|
|||
Ну, у нас одного анестезиолога на две операционные в любом режиме работы хватает, а в конце рабочего дня - и на четыре. Проблема в том, что в России анестезистки практически не имеют права ничего делать самостоятельно, тогда как в Штатах они работают достаточно самостоятельно, врач в обязательном порядке нужен только во время важных моментов и в случае непредвиденных обстоятельств (те же спинальные и эпидуральные на ортопедии анестезистки делают самостоятельно, в присутствии врача-анестезиолога). И данная схема, насколько я знаю, пришла не из Европы или Канады, где практически нигде анестезисток не существует, а именно из Америки, где для её воплощения в жизнь не нужны дополнительные врачи (ну не выгодно лишнего анестезиолога вовлекать, чтобы заплатить ему больше, чем заработаешь на нескольких лишних операциях - к этому и проблема "дешевизны" анестезиологов в России, где врач-специалист настолько низко оплачивается, что никакой разницы не имеет, чем он занимается
![]() Что же касается времени подготовки пациента и операционной, то тут уж извините, но всегда слышала, что в Штатах никакой асептики-антисептики (от моих же коллег-анестезиологов) не существует: в реанимацию, к примеру, родственники могут прийти в верхней одежде - и ничего страшного! Но мыть операционную до того, как пациета вывезли из операционной- такого я ещё нигде не видела! На этом можно просто поставить большую точку и больше к этому вопросу не возвращаться, тк слышать такое от хирурга-ортопеда просто странно: всегда считала (по личному опыту), что ортопеды сверхчувствительны к вопросам стерильности, тк всё-таки инородное тело в организм пациента вживляют (если можно так выразиться ![]() Насчёт времени подготовки и самой операции даже не буду спорить, тк на мой взгляд многое зависит от пациента (это во-первых), да и совершенно не понимаю, куда торопиться? на рекорд идти? (это во-вторых). К вопросу о преимуществе регионарной анестезии перед общей: коллеги уже ссылок надавали, а я, к сожалению, (будучи компьютерным идиотом) так хорошо не умею ![]() |
#22
|
||||
|
||||
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Дело не в торопливости, а в том, чтобы сократить перерывы между операциями. Выше я описывал схему (с быстрым перекладыванием), которая испробована и эффективна в другом учреждении. И там плановые операции редко начинают позже 19-00. Но и перекурить между операциями времени нет. В нашей же конторе операций столько же, но тянутся они до поздней ночи. Суть простая - в одной операционной сейчас ставится до 7 эндопротезов в сутки. Хотелось бы еще под вечер пару остеосинтезов успеть. Так что дело не в рекордах. |
|
#23
|
|||
|
|||
"Да не надо ставить точку. 5 глубоких инфекций на 1600 эндопротезирований в 2009 году в ЛРЦ росздрава делают частоту осложнений весьма завидной даже для многих клиник мира."
Вот это мне всегда нравится больше всего (когда приводятся цифры без всякого смысла)! Когда я читаю опубликованную статистику (любую) по мировым центрам, я всегда могу оценить как и что они оценивали: операции (ту же длительность ![]() А к вопросу о проведённых (хорошего качества!) исследований в медицине (кстати, в хирургии особенно, насколько я знаю), то тут - УВЫ! - так мало сделано, что сплошные слёзы... Так что очень бы хотелось в работе опираться на доказательства "высокого уровня", но в основном всё больше получается делать так потому, что "все так делают"... Так что пока так и работаем частенько (как и все в регионе ![]() Да и вообще, по-моему, вы обращаете внимание на относительные мелочи (возможно, я сама виновата, что начала), а вот никаким образом (по крайней мере, у меня такое впечатление) не задумываетесь, как заинтересовать анестезиологов работать более эффективно, помимо вашего личного желания закончить план побыстрее и сделать ещё "пару остеосинтезов". Неужели вашим коллегам по операционной всё равно, когда заканчивать рабочий день? Тогда явно что-то неладно "в датском королевстве". Приношу свои глубокие извинения коллегам, так как весьма отклонилась от заявленной темы поста, но где же ещё пообщаться со "смежниками"? ![]() |
#24
|
||||
|
||||
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Скажем так. После 18 -00 зарплата анестезиолога за плановые операции увеличивается в 2 раза. Учреждению в целом это невыгодно. Необходимо увеличить количество операций. Задача не обсуждается. Обсуждаются пути ее решения. |
#25
|
|||
|
|||
Извините, если обидела, но и вы меня всё "по полочкам" раскладываете
![]() По-моему, вы так и не "слышите", о чём я говорю... По поводу статистики: цифра 5 из 1900 сама по себе хороша, но она ни коим образом не позволяет сравнить результаты вашей клиники и "мировых центров". Ну нет в этой цифре ни среднего возраста ваших пациентов, ни профиля сопутствующих заболеваний, ничего другого (или вы считаете, к примеру, что уровень инфекционных осложнений у 50-60 летних относительно здоровых пациентов и 70-80-90 летних пациентов с диабетом, ожирением и пр. "букетом" должен быть одинаковым? так докажите с цифрами по группам! чтобы "мировые центры" могли позавидовать, что при тех же операциях на тех же группах пациентов у вас результаты несравненно лучше). Потому что лично я из приведённой цифры никаких выводов сделать не могу. Или я не права? По поводу уборки между операциями: докажите, что они не нужны, если уж на то пошло, а я никаких "исследований" привести в этой области не могу просто потому, что их (скорее всего) нет, но в данное время это повсеместная практика в Северной Америке (т.н. практический стандарт). Я не знаю конкретно, о каких исследованиях вы говорите (волосатость/бородатость хирургов и пр.), тк это не моя специальность, но не совсем почему-то уверена, что качество исследований было на достаточном уровне (докажите противное), тк при достаточно редко встречающемся осложнении количество проведённых операций, чтобы увидеть разницу, должно быть очень большим, если, конечно, разница не в десятки раз (так что для доказательства разницы в инфекционных осложнениях с и без уборки операционной, количество пациентов должно превышать десятки, если не сотни, тысяч - это по аналогии с количеством необходимых пациентов для некоторых анестезиологических исследований, где иногда количество необходимых пациентов исчисляется миллионами). Поэтому я и ссылаюсь на практический стандарт ![]() И с какой поры кокрановские обзоры считаются "исследованиями самого высокого качества" (по большому счёту)? Это просто попытка на базе проведённых исследований (конечно, выбираются самые лучшие) провести анализ полученной информации и прийти к какому-то выводу. Они, вероятно, и не нужны бы были, если бы была возможность проводить проспективные, рандомизированные, масштабные многоцентровые исследования (а много ли таких вы можете привести в хирургии? в анестезиологии - весьма мало). Так что и приходится довольствоваться частенько мета-анализами, где пытаются объединить чаще всего не очень то и сравнимые исследования, чтобы общее число пациентов было побольше, ну или чем поплоше. А по поводу рационализации работы ваших операционных: вы двигаетесь в совершенно неправильном направлении. Может, конечно, ваша администрация и сможет каким-то образом заставить анестезиологов работать интенсивнее до 18:00, но я в этом сомневаюсь. Начинать нужно со смены финансовой заинтересованности: оплата за сделанную по факту работу, а не за время, проведённое в операционной (хотя, естественно, это не от вас зависит, да и мне легко раздавать подобные советы ![]() Так же возникает и вопрос о заинтересованности хирургов (а не просто администрации клиники) в увеличении числа операций при уменьшении общего количества рабочих часов: у вас чистый альтруизм или администрация использует другие финансовые рычаги для такой самоотверженной работы? Не сочтите данный вопрос за провокацию, но (опять-таки личный опыт ![]() |
#26
|
||||
|
||||
Цитата:
Jamsen и соавторы (Jämsen E, Huhtala H, Puolakka T, Moilanen T. Risk factors for infection after knee arthroplasty. A register-based analysis of 43,149 cases. J Bone Joint Surg Am. 2009 Jan;91(1):38-47) не смогли обнаружить влияния возраста пациентов на частоту ИОХВ после ЭП коленного сустава. Тем не менее, более молодые пациенты обычно ведут иной образ жизни, чем пациенты старших возрастных групп. В частности, молодые пациенты (применительно к ЭП суставов молодыми считаются пациенты моложе 65 лет) обладают не только большей физической активностью (включая занятия спортом), но и с более высокой вероятностью злоупотребляют алкоголем или различными наркотиками, что, возможно определит более высокий риск ИОХВ. Например, B. G. Webb и соавторы (Webb B. G., Lichtman D. M., Wagner R. A. Risk Factors in Total Joint Arthroplasty: Comparison of Infection Rates in Patients With Different Socioeconomic Backgrounds ORTHOPEDICS 2008; 31:445) отметили, что в одной из исследуемых ими групп все пять пациентов с ИОХВ были моложе 60 лет, и четверо из них продолжали употреблять кокаин или алкоголь после ЭП. Доказательством отрицательного влияния молодого возраста на частоту ИОХВ можно считать результаты SooHoo и соавторов, которые определили, что для пациентов моложе 65 лет риск ИОХВ после ЭП коленного сустава выше на 46% по сравнению с пациентами старшего возраста (SooHoo NF, Lieberman JR, Ko CY, Zingmond DS. Factors predicting complication rates following total knee replacement. J Bone Joint Surg Am. 2006; 88(3):480-485. ). Однако, Peersman и соавторы (36. Peersman G, Laskin R, Davis J, Peterson M. Infection in total knee replacement: a retrospective review of 6489 total knee replacements. Clin Orthop Relat Res. 2001;392:15-23) и Wilson и соавторы (49. Wilson MG, Kelley K, Thornhill TS. Infection as a complication of total knee-replacement arthroplasty: risk factors and treatment in sixty-seven cases. J Bone Joint Surg Am. 1990; 72(6):878-883. ) в результате анализа 6489 и 4171 случаев ЭП коленного сустава соответственно, получили еще большую частоту ИОХВ в группе молодых пациентов, которым ЭП коленного сустава было выполнено по поводу вторичного, и, в особенности, посттравматического остеоартроза. Более высокая частота у таких пациентов обусловлена предшествовавшими реконструктивными хирургическими вмешательствами на коленном суставе. Таким образом, мы считаем, что в настоящее возраст пациентов следует также как и пол расценивать как вероятный «прокси»-фактор риска ИОХВ, а в целом этот вопрос должен исследоваться дополнительно путем детализации рисков, связанных с возрастом. Правда в ваших словах есть - для сравнения цифры 5 на 1600 с показателями других клиник нужна детализация пациентов, но я ее сейчас делать не буду, так как просто не готов. С другой стороны достаточно просто сказать, что центр не является специализированным по лечению пациентов с другими достоверными факторами риска ИОХФ (например, гемофилии, СД, ревматоидный артрит и др) и в целом этих пациентов в структуре столько же, сколько и в российской популяции. Докажем. Работа идет. Пока ориентиром можно считать очень низкую общую частоту ИОХВ. Цитата:
Цитата:
В настоящее время отсутствуют данные уровня доказательности 1 по вопросам влияния операционного белья, количества людей и разговоров в операционной на частоту ИОХВ. Контаминация раны происходит в основном в результате попадания микроорганизмов из воздуха либо ввиду резидуальной микрофлоры кожи пациента после ее обработки. Наиболее актуальным источником микроорганизмов в воздухе операционной является медицинский персонал, причем в основном выделение микроорганизмов происходит из ушей и из усов и бороды (Owers KL, James E, Bannister GC. Source of bacterial shedding in laminar flow theatres. J Hosp Infect.2004; 58:230 -2). Bethune обнаружил, что мужчины выделяют больше микроорганизмов в минуту, чем женщины постменопаузального возраста, а еще меньшее количество выделяют женщины пременопаузального возраста (Bethune DW, Blowers R, Parker M, Pask EA. Dispersal of staphylococcus aureus by patients and surgical staff.Lancet. 1965;40:480 -3.). См. выше. Таких исследований (по необходимости мытья операционной между пациентами) не было. Мне сложно доказать то, чего не было. Пабмед не гугль. Поищите сами. Если бы был гуглем, то я бы вам сразу дал ссылку на See the search details. No items found. |
#27
|
||||
|
||||
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
А у нас стандарт - арбидол для профилактики гриппа. На этом основании вы там в США все безнадежно отстали. |
#28
|
|||
|
|||
"Вы не правы. Судя по вашему высказыванию вы считаете, что возраст пациентов - неоспоримый фактор риска ИОХВ."
Да я вообще ничего не считаю, а привела возраст (с сопутствующими заболеваниями) в качестве примера, на что вы так много ответили (видимо, хорошо "прогуглив", но вот насчёт "хорошо прочитав" - по крайней мере, одну из приведённых работ (у меня нет ни времени, ни желания в настоящее время заниматься ещё и орто проблемами - других хватает) - я совершенно не уверена (по поводу влияния социоэкономического статуса, а не возраста (хотя пациенты с государственной страховкой "для бедных" оказались моложе, что, в общем-то имеет свои причины), на частоту инфекций), хотя весь ваш ответ (после такого многословного вступления - интересно, для чего?) заключился в одной фразе: "Правда в ваших словах есть - для сравнения цифры 5 на 1600 с показателями других клиник нужна детализация пациентов, но я ее сейчас делать не буду, так как просто не готов". Причём ВСЕ приведённые вами исследования - это ретроспективные обзоры, со всеми их недостатками. Так что это только ещё раз подтверждает мою мысль о тотальной недостаточности действительно хороших исследований (хотя и не исключено, что даже при хорошем проспективном эпидемиологическом исследовании цифры не будут сильно различаться). Вы так же привели пример исследования "бородатости", но только сами подтвердили, что даже здесь нет никаких доказательств 1го уровня (это всё суррогатные показатели, а не уровень реальной инфекции, так что, основываясь на подобных данных и здравом смысле, имеет (а если нет?) смысл что-то делать - в данном конкретном случае закрывать и лоб, и уши ![]() ![]() Ну а в заключение: "Юпитер, ты сердишься, значит, ты не прав". А вашим анестезиологам (после столь продуктивного общения с вами) я бы лично хотела пожелать удачи "в борьбе", потому что ни вы лично, ни ваша администрация о них совершенно не думаете, хотя не помешало бы, всё-таки работаете в одной операционной. ВСЕ подобные проблемы решаются достаточно легко, если не относиться к коллегам, как к врагам, мешющим эффективной работе (по крйней мере, выход всегда есть, если его поискать, а не идти "другим путём" и пытаться доказать анестезиологам, что они профессионально недостаточны, тк по большому счёту в современной анестезиологии в ортопедии вряд ли есть большая разница для пациента, какой вид обезболивания используется). |
#29
|
|||
|
|||
Мне кажется, в российских условиях, где крайне ограничен выбор препаратов для анестезии, многие опции стандартного мониторинга - скорее экзотика, чем рутина, думаю, спинальная анестезия там, где она возможна, в большинстве случаев будет более безопасной опцией.
|
#30
|
|||
|
|||
А по-моему, будет огромной ошибкой считать, что выбор мониторинга зависит от вида обезболивания, а не от состояния пациента (и/или объёма оперативного вмешательства), и что регионарные методы обезболивания намного (если вообще) безопаснее (в целом, а не в приложении к конкретному пациенту). По поводу же выбора анестетиков - тут российским коллегам, конечно, виднее. Но если клиника наращивает объёмы оперативных вмешательств и при этом не собирается тратиться на улучшение оснащения отделения анестезиологии, то тут уж сам Бог велел "тормозить" подобную активность, тк ничего хорошего в плане безопасности пациентов ожидать не приходится.
|