Вопросы коллегам

[investigator]

Контроль частоты у больных с пароксизмальной формой фибрилляциии предсердий.
Во время пароксизма ЧСС, допустим, 140/минуту. Пациент принимает, например, беталок. ЧСС снижается до приемлемых цифр. Пароксизм проходит и на синусовом ритме на фоне метопролола неприемлемые 40 ударов в минуту, а то и ниже.
Как быть?
Кардиостимулятор? И далее легко вести на контроле частоты. А так ли он нужен, если уже совсем скоро будет постоянная форма?
Наши кардиологи и терапевты таких больных ведут очень часто на пропафеноне, хотя практически у всех ИБС. Возможно риск преувеличен, если практически никто из практикующих кардиологов не видит угрозы от пропафенона при ИБС? Если эффективен и не противопоказан также назначают кордарон.

[Korzun]

Сообщение от investigator

Контроль частоты у больных с пароксизмальной формой фибрилляциии предсердий.
Во время пароксизма ЧСС, допустим, 140/минуту. Пациент принимает, например, беталок. ЧСС снижается до приемлемых цифр. Пароксизм проходит и на синусовом ритме на фоне метопролола неприемлемые 40 ударов в минуту, а то и ниже.
Как быть?
Кардиостимулятор? И далее легко вести на контроле частоты. А так ли он нужен, если уже совсем скоро будет постоянная форма?
Наши кардиологи и терапевты таких больных ведут очень часто на пропафеноне, хотя практически у всех ИБС. Возможно риск преувеличен, если практически никто из практикующих кардиологов не видит угрозы от пропафенона при ИБС? Если эффективен и не противопоказан также назначают кордарон.

Жуть!
1. Почитайте про синдром тахи-бради в учебниках.
2. Показания к ВЭКС и ПЭКС тоже легко доступны.
3. Пропафенон КАТЕГОРИЧЕСКИ противопоказан при ИБС. Его назначение при ИБС - грубая врачебная ошибки и игнорирование мирового опыта. "Ваши кардиологи" - уроды, другого слова не подобрать, простите. Читайте итоги исследования CASH (остановлено досрочно!). Кто не видит угрозы от пропафенона - того на переаттестацию!!! Как можно за 2 дня увидеть отдаленный прогноз?! "Ваши кардиологи" - просто убийцы.

[BMB]

Сегодня видел пациента с трепетанием предсердий, принимавшего длительно дабигатран 150 мг 2 раза в сутки, готовился на РЧА, по ЧПЭХОКГ спонтанное эхо-контрастирование в ЛП, в ушке ЛП, по ЦДК кровотока в ушке ЛП не определяется. Аритмолог рекомендовал вместо прадаксы варфарин. Ассоциативно с этим вопрос - не появился ли какой новый консенсус или scientific statement по перипроцедуральному применению non-VKA-антикоагулянтов при РЧА? видел, стесняюсь сказать, в фейсбуке у коллеги кажется ссылку на что-то подобное от ESC - теперь найти не могу

[Chevychelov]

Сообщение от BMB

Сегодня видел пациента с трепетанием предсердий, принимавшего длительно дабигатран 150 мг 2 раза в сутки, готовился на РЧА, по ЧПЭХОКГ спонтанное эхо-контрастирование в ЛП, в ушке ЛП, по ЦДК кровотока в ушке ЛП не определяется. Аритмолог рекомендовал вместо прадаксы варфарин. Ассоциативно с этим вопрос - не появился ли какой новый консенсус или scientific statement по перипроцедуральному применению non-VKA-антикоагулянтов при РЧА? видел, стесняюсь сказать, в фейсбуке у коллеги кажется ссылку на что-то подобное от ESC - теперь найти не могу

Не знаю подойдет, или нет, но последнее (2014 г.) есть только от АСС:
Several reports indicate that AF catheter ablation may be performed with fewer complications when oral warfarin anticoagulation is continued as an alternative to a bridging approach with UFH or LMWH (243,416–418). Several centers reported their experience with the use of direct thrombin and factor Xa inhibitors (mainly dabigatran) around the time of AF catheter ablation (244,324,419–422). Typically, dabigatran was held for 1 or 2 doses before the ablation procedure, in part reflecting the lack of a reversal agent. These reports suggest that the use of dabigatran is associated with a similar risk of bleeding and thromboembolic complications compared with uninterrupted warfarin; however, this is not a uniform finding (244)

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

The 13th International Dead Sea Symposium
(IDSS) on Innovations in Cardiac Arrhythmias and Device Therapy
David InterContinental Hotel & Convention Center 12 Koifman Street, Tel Aviv состоится 6 марта. В программе применение антикоагулянтов до, во время и после катетерной аблации

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[GIZA]

Сообщение от BMB

Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

“In patients undergoing cardioversion or radiofrequency ablation for AF, use of warfarin or a DOAC is reasonable. Therapy should be given at least 3 weeks prior and 4 weeks following any cardioversion procedure. For patients undergoing radiofrequency ablation, continued use of warfarin, temporary interruption of dabigatran (24 hours pre- and post-procedure), and temporary interruption of rivaroxaban (held on day of procedure) are all safe”.

[angio]

К слову об антикоагулянтах.
Недавно прошёл вэбинар по установке окклюдеров в ушко левого предсердия. Общие ощущения от темы оказались на удивление позитивными. Похоже у данной методики все же есть перспективы, ИМХО даже большие, чем у РЧА.

[vatt]

Здравствуйте, коллеги! Прошу совета. Вопрос: женщина 65 лет, страдает частой желудочковой экстрасистолией 4б(последний холтер 32 тыс в сутки), АКШ в 2007 г, сейчас явной стенокардии нет, ишемиии по Хм нет. Аритмологом назначен пропанорм 150 мг 3 раза, на фоне препарата -ЖЭС почти нет, РЧА не рекомендована(не знаю почему-врач просто написал что не показана). Я направила ее повторно на конс к аритмологу, так как мне не нравится пропанорм после АКШ. Был назначен беталок зок-после чего ЖЭС вновь резко усилилась и был снят последний холтер(32 тыс, куплеты, 1 короткая пробежка). отменила беталок(неэффективен)- назначила кордарон- принимает по 200 мг 2 раза 4 дня-отмечает ухудшение-частая экстрасистолия, аускультативно-каждый 5-4 удар- ЖЭС. Бывает ощущение тяжести за грудиной. Как быть?? может быть пропанорм в сочетании с кордароном или В-блокаторами не будет столь вреден-или удасться хотя бы снизить дозу? Или нет таких исследований? Похоже кордарон тоже не эффективен. Чем помочь?

[Korzun]

Экстрасистолы не принято лечить антиаритмиками. Пропанорм при ИБС однозначно зло. Косметический эффект (убрать ЭС с Холтера) не равен прогностическому (т.е. продлить жизнь; доказано CAST и последующими исследованиями).
Человек после АКШ должен получать: антиагреганты, статин, бетаблокатор и ингибитор АПФ (или сартан). Получает? Качественное лечение основного заболевания с прицелом на прогноз улучшает и самочувствие.
Дополнительно можно обратить внимание на поиск анемии или железодефицита (это утяжеляет основное заболевание и ухудшает прогноз), а также внесердечные провоцирующие факторы (щитовидная железа - ТТГ, гастрит/язва - ФГДС).
Что на ЭКГ с QTc?

[Igor73]

Сообщение от vatt

Здравствуйте, коллеги! Прошу совета. Вопрос: женщина 65 лет, страдает частой желудочковой экстрасистолией 4б(последний холтер 32 тыс в сутки), АКШ в 2007 г, сейчас явной стенокардии нет, ишемиии по Хм нет. Аритмологом назначен пропанорм 150 мг 3 раза, на фоне препарата -ЖЭС почти нет, РЧА не рекомендована(не знаю почему-врач просто написал что не показана). Я направила ее повторно на конс к аритмологу, так как мне не нравится пропанорм после АКШ. Был назначен беталок зок-после чего ЖЭС вновь резко усилилась и был снят последний холтер(32 тыс, куплеты, 1 короткая пробежка). отменила беталок(неэффективен)- назначила кордарон- принимает по 200 мг 2 раза 4 дня-отмечает ухудшение-частая экстрасистолия, аускультативно-каждый 5-4 удар- ЖЭС. Бывает ощущение тяжести за грудиной. Как быть?? может быть пропанорм в сочетании с кордароном или В-блокаторами не будет столь вреден-или удасться хотя бы снизить дозу? Или нет таких исследований? Похоже кордарон тоже не эффективен. Чем помочь?

Нагрузочный тест на ишемию хорошо бы сделать.

[Chevychelov]

Можно применить еще сочетание кордарона (400 мг) с бисапрололом (1,25 мг, титровать по 1,25 мг каждую неделю). Если экс зависят от положения тела, В/м хондропротекторы.

[BMB]

Сообщение от Chevychelov

..Если экс зависят от положения тела, В/м хондропротекторы.

это вы предполагаете что? т. н. остеохондроз? я не в курсе - а хондропротекторы при этом (при остеохондрозе) имеют смысл с т. з. доказательной медицины? Я бы при связи с положением тела скорее подумал бы о рефлюксе гастроэзофагальном или грыже ПОД.

[BMB]

Коллеги, простите за наверное странный вопрос. Жещина 60 лет, АД в норме, не курит, диабетом не страдает, наследственность не отягощена, холестерин около 5 ммоль/л, по формулам оценки риска - ниже порога рекомендации статинов. Зачем-то сделано узи артерий нижних конечностей - мелкие атеромы в дистальных отделах при КИМ 0.7 мм. в сонных артериях КИМ также в норме, атером нет. Назначили бы вы ей статины? Мне кажется, что не надо. Но не уверен.

[Chevychelov]

Сообщение от BMB

это вы предполагаете что? т. н. остеохондроз? я не в курсе - а хондропротекторы при этом (при остеохондрозе) имеют смысл с т. з. доказательной медицины? Я бы при связи с положением тела скорее подумал бы о рефлюксе гастроэзофагальном или грыже ПОД.

Я с Вами полностью согласен. Только, в моей практике наиболее частой причиной экстрасистолии является остеохондроз.

Среди медленнодействующих препаратов наибольшая доказательная база собрана в отношении хондроитина сульфата (ХС) и глюкозамина сульфата (уровень доказательности 1А). Эти препараты безопасны и характеризуются минимальным количеством побочных эффектов. По данным метаанализа, включавшего все опубликованные исследования по этой проблеме, выраженность терапевтического эффекта для ХС и глюкозамина сульфата составила 0,78 и 0,44 соответственно.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

От себя добавлю, что для кардиологического больного альтернативы хондропротекторам просто нет.

[Chevychelov]

Сообщение от BMB

Коллеги, простите за наверное странный вопрос. Жещина 60 лет, АД в норме, не курит, диабетом не страдает, наследственность не отягощена, холестерин около 5 ммоль/л, по формулам оценки риска - ниже порога рекомендации статинов. Зачем-то сделано узи артерий нижних конечностей - мелкие атеромы в дистальных отделах при КИМ 0.7 мм. в сонных артериях КИМ также в норме, атером нет. Назначили бы вы ей статины? Мне кажется, что не надо. Но не уверен.

Вы же знаете мои принципы: есть бляшка - есть высокий риск - назначение аспирина и статина. Другое дело, если Вы сомневаетесь в точности УЗИ исследования - на этот случай я имею один маленький приборчик, и всегда смотрю сам.

[vatt]

Сообщение от Korzun

Экстрасистолы не принято лечить антиаритмиками. Пропанорм при ИБС однозначно зло. Косметический эффект (убрать ЭС с Холтера) не равен прогностическому (т.е. продлить жизнь; доказано CAST и последующими исследованиями).
Человек после АКШ должен получать: антиагреганты, статин, бетаблокатор и ингибитор АПФ (или сартан). Получает? Качественное лечение основного заболевания с прицелом на прогноз улучшает и самочувствие.
Дополнительно можно обратить внимание на поиск анемии или железодефицита (это утяжеляет основное заболевание и ухудшает прогноз), а также внесердечные провоцирующие факторы (щитовидная железа - ТТГ, гастрит/язва - ФГДС).
Что на ЭКГ с QTc?

Экстраситолы убрать хочется не из-за косметики- у нее были пробежки ЖТ и ОЧЕНЬ частые экстрасистолы которые влияют на гемодинамику-то есть ей реально плохо-кружится голова, падает АД и т,п. Принимает постоянно лозап 25, тромбоасс100 , розукард 20, Л-тироксин 50 мкг. ТТГ -норма на фоне Л-тироксина. Был эрозивный гастрит, сейчас принимает тромбоасс+омез.

НА ВЭМ ее никто не возьмет -так как экстрасистолы идут парами. Но на фоне пропанорма-когда экстраситолии не было делали ХМ с лестничной пробой- ишемии не зафиксировано, переносит нагрузки хорошо(на пропанорме). На ХМ не отмечены эпизоды удлинения QT, на ЭКГ QTc 0.4.
Последний ХМ от 3/03/16: За время мониторирования регистрировался синусовый ритм с максимальной ЧСС 120 уд/мин
(14:48 по дневнику ходьба), минимальной ЧСС 48 уд/мин(1:56сон), средней ЧСС 64 уд/мин. Эктопическая активность значительно повышена: за сутки выявлено 43838 мономорфных желудочковых Э/С, в том числе 557 куплетов, 98 триплетов, 3068 эпизодов бигеминии, 235 тригеминии, а также 3 наджелудочковых Э/С, в том числе 1 куплет. Диагностически значимых отклонений сегмента ST не выявлено. За сутки 1 клинически значимая пауза более 2 сек - постэктопическая в 2:27.(это на фоне беталок зок 25 мг-назначала 50, но больная побоялась из-за редкого пульса принимать полную дозу).

Боюсь кордарон в дозе 400+В-блокаторы нам не подойдут из-за брадикардии. Может кордарон 100+беталок? Шунтографию ей делали в ноябре 2015-все проходимо со слов, без стенозов