#1
|
||||
|
||||
Помогите начинающему эндокринологу!!!
Добрый день! Прошу помочь с пациенткой.
Женщина 37 лет. ДТЗ с апреля 2011 года, принимала тирозол 30мг+бисопролол. Сейчас принимает тирозол 10 мг и 25 мкг эутирокса. Жалобы на момент осмотра на раздражительность, учащенное сердцебиение. Пульс 94 в мин. Узи щит. железы: общий объем 18,5 см3. Узлов нет. Уровень гормонов: 25.07.11 ТТГ-35,1, св.Т4-2,9 22.09.11 ТТГ-0,63, св.Т4-9,1 14.11.11 ТТГ-0,08, св.Т4-11 12.01.12 ТТГ-0,07, св.Т4-9,2 Подскажите пожалуйста как вести эту больную? |
#2
|
||||
|
||||
Вероятность консервативного излечения практически нулевая. При небольшом объеме ЩЖ методом выбора является РЙТ (если пациентка не беременна и не планирует беременность в ближайшее время). Если есть желание вести пациентку по схеме "блокируй и замещай" (до радикального лечения), следует увеличить дозу, как тирозола, так и эутирокса. Неплохо бы узнать уровень св.Т3 и АТ к рецептору ТТГ.
|
#3
|
||||
|
||||
Почему же нулевая?
|
#4
|
||||
|
||||
Я не Марина, но ее понимаю
8 мес консервативной (не вполне адекватной, наверное, но это ничего на сегодня не меняет) терапии и в итоге имеем подавленный ТТГ на 10 мг тирозола и смешной дозе эутирокса. Наверное, не нулевая вероятность, но и далеко не 30%. Я бы тоже настраивала на радикальное лечение.
__________________
Анна, врач-эндокринолог Воронеж, клиника Неплацебо |
#5
|
||||
|
||||
У пациентки все время определяется сниженный св Т4 (если референсный диапазон обычный, около 11 - 21), на той самой небольшой дозе тирозола. Это требует выяснения.
|
#6
|
||||
|
||||
Может тут случай дискордантности Т4 и Т3, который может встречаться на фоне лечения тионамидами? Интересно было бы узнать, какой у пациентки Т3 св.
|
#7
|
||||
|
||||
Вариантов несколько:
1. пациентка либо не пьет тиреостатики, либо пьет их "по своему усмотрению" 2. референсный интервал св.Т4 отличен от "обычного" или св.Т4 оценивался в нг/дл (это уж совсем маловероятно) 3. у пациентки Т3-тиреотоксикоз. В первом случае (наиболее вероятном) я бы не стала рассчитывать на то, что по истечении 10 мес. консервативной терапии приверженность к лечению резко изменится. Во 2 и 3 случае при сохранении сниженного ТТГ в течение 10 мес. тиреостатической терапии (какая бы она не была) вероятность консервативного излечения минимальна. Св.Т3 и АТ-рТТГ помогли бы с прогнозом (потому о них и упомянула). |
Этот участник сказал cпасибо MarinaAS за данное сообщение: | ||
#8
|
||||
|
||||
Марина, а почему первым пунктом поставила "пациентка не пьет тиреостатики"? В июле - грубый медикаментозный гипотиреоз. То ли доктор неадекватно назначил терапию и контроль, то ли пациентка контрольные гормональные анализы и визит пропустила. После получения такого ТТГ в нашем городе часто следует не вполне адекватная реакция доктора в виде временной отмены тиреостатиков, после чего наступает рецидив тиреотоксикоза. Тоже вариант
__________________
Анна, врач-эндокринолог Воронеж, клиника Неплацебо |
#9
|
||||
|
||||
Тоже вариант. Но мне чаще попадаются те, которые, "наученные горьким опытом", самостоятельно начинают регулировать прием тирозола, отменяя и возобновляя прием за пару недель до очередного визита к эндокринологу/в лабораторию.
|
#10
|
||||
|
||||
Как бы то ни было, на первом месте - либо отсутствие комплаентности, либо некорректные рекомендации врача.
Однако, шансы на консервативное излечение сохраняются лишь при совершенно "бредовом" ее ведении. Т.к. тиреотоксикоз, способный к консервативному излечению, даже при наличии огрехов в лечении, вряд ли проявлялся бы сниженным ТТГ на фоне многомесячной терапии. Давайте подождем, может автор темы что-то прояснит. |
#11
|
||||
|
||||
Спасибо всем большое, что откликнулись.
АТ к рТТГ пациентка ни разу не сдавала, св.Т3 тоже снижен, антитела к тиреоглобулину сильно повышены (цифр точных не помню). Пациентка утверждает, что таблетки регулярно принимает. |
#12
|
||||
|
||||
Укажите уровни св.Т3 и референсные интервалы для св.Т4 и св.Т3.
Напишите, как менялась доза тирозола, начиная с апреля месяца. Более 25 мкг Эутирокса пациентка не принимала? АТ к ТГ никакого отношения к делу не имеют. |
#13
|
||||
|
||||
Какой смысл в долгой дискуссии - вопрос достаточно простой. Пока не приведут референсный диапазон для св. Т4 - об этом случае можно забыть.
Т3-тиреотоксикоз, да еще со сниженным Т4 (если он снижен) у молодых леди с Грейвсом почти никогда не бывает. Ясное дело, что если тиреотоксикоз у нее сохраняется сейчас, пила она или не пила тирозол или пила его как-то не так - это уже значения не имеет... Время прошло |