Рекомендации по ведению спонтанного внутричерепного кровоизлияния у взрослых.

Рекомендации по ведению спонтанного внутричерепного кровоизлияния у взрослых. Обновление 2007 года.

Рекомендации American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council и the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group


***

Перевел в сокращенном варианте - только выделенные позиции. Полный текст рекомендаций на английском можно скачать здесь: http://stroke.ahajournals.org/cgi/reprint/...HA.107.183689v1

***

Рекомендации по неотложной диагностике и оценке внутричерепного кровоизлияния.

Класс I

1. Внутричерепное кровоизлияние - это неотложная медицинская ситуация, при которой часто наблюдается раннее продолжающееся кровотечение и прогрессивное ухудшение, развитие тяжелого неврологического дефицита и в последующем - высокий уровень заболеваемости и смертности и он должно быть своевременно распознано и диагностировано (Класс I, Уровень доказательности A).
2. КТ и МРТ являются методами первого выбора для начальной визуализации (Класс I, Уровень доказательности А; у пациентов, имеющих противопоказания к проведению МРТ, необходимо выполнить КТ исследование (Класс I, уровень доказательности А).


Рекомендации по начальной медикаментозной терапии.

Класс I

1. Мониторинг и ведение пациентоа с внутричерепным кровоизлиянием должно проводиться в условиях отделения интенсивной терапии в связи с тяжестью состояния, часто наблюдающимся подъемом ВЧД и артериального давления, частой необходимостью интубации и вспомогательной вентиляции и множеством сложных медицинских манипуляций (Класс I, уровень доказательности В).
2. Адекватная противоэпилептическая терапия должна всегда использоваться для лечения клинически значимых судорог у пациентов с внутричерепным кровоизлиянием (Класс I, уровень рекомендаций В).
3. Существует общеприянтое соглашение, что необходимо проводить терапию направленную на источники лихорадки и пациенты с внутричерепным кровоизлиянием должны получать антипиретические препараты для снижения температуры тела (Класс I, уровень доказательности С).
4. Также как и для пациентов с ишемическим инсультом, пациентам с внутричерепным кровоизлиянием, которые клинически стабильны, рекомендуются ранняя мобилизация и реабилитация (Класс I, Уровень доказательности С).


Класс II

1. Лечение повышенного ВЧД должно проводиться в соответствии с балансированным и постепенным подходом, который подразумевает начало с простых мер, таких как поднятие головного конца кровати, седации и аналгезии. Более агрессивные вмешательства для снижения ВЧД, такие как использование осмотических диуретиков (маннитол и гипертонический раствор натрия хлорида), дренаж церебро-спинальной жидкости через вентрикулярный катетер, нервно-мышечная блокада и гипервентиляция, обычно требуют сопутствующего проведения мониторинга ВЧД и артериального давления дял поддержания показателей ЦПД на уровне > 70 мм рт ст (Класс IIа, уровень доказательности В).
2. Существуют доказательства того, что сохраняющаяся гипергликемия (> 140 мг/дл или > 7,8 ммоль/л) в течение первых 24 часов после инстульта ассоциирована с неблагоприятным исходом и таким образом существует общепринятое соглашение о том, что гипергликемия должна быть корригирована у пациентов с острым инсультом. В рекомендациях по ведению ишемического инсульта указывается, что повышенная концентрация глюкозы в крови (> 10 ммоль/л, а возможно и >7,8 ммоль/л)вероятно должна служить пусковым фактором для назначения инсулина, таким же образом, как и в других острых ситуациях, сопровождающихся развитием гипергликемии. Целесообразно также использование этих рекомендаций и для пациентов с внутричерепными кровоизлияниями. Результаты продолжающегося исследования должны пролить свет на цели контроля гипергликемии после инсульта (Класс IIа, уровень доказательности С).
3. До завершения продолжающихся клинических исследований по контролю артериального давления при внутричерепном кровоизлиянии, врачам следует вести артериальное давление на основании существующих неполноценных доказательств. Предполагаемые в настоящее время рекомендации по целевому уровню артериального давления в различных ситуациях и используемых препаратах представлены в таблицах 2 и 3 и могут использоваться в рутинной практике (Класс IIb, уровень доказательств В).


ТАБЛИЦА 2. Предполагаемые рекомендации по коррекции повышенного внутричерепного давления при спонтанном внутричерепном кровоизлиянии
----------
1. Если сист.АД > 200 мм рт ст или ср.АД > 150 мм рт ст, следует рассмотреть возможность агрессивного снижения артериального давления с помощью постоянной внутривенной инфузии с частым мониторингом артериального давления каждые 5 минут.
2. Если сист.АД > 180 мм рт ст или ср.АД > 130 мм рт ст и существуют доказательства или подозрения на повышенное ВЧД, следует рассмотреть возможность мониторинга ВЧД и контроля артериального давления с использованием постоянного или дискретного внутривенного введения препаратов для поддержания церебрального перфузионного давления на уровне > 60 мм рт ст и до 80 мм рт ст.
3. Если сист. АД > 180 или ср.АД > 130 мм рт ст и нет доказательств или подозрений на повышение ВЧД следует рассмотреть возможность умеренного снижения аретриального давления (например, до ср.АД 110 мм рт ст или целевого АД 160/90 мм рт ст) с использованием постоянного или дискретного внутривенного введения препаратов для контроля артериального давления и повторное клиническое исследование пациента каждые 15 минут.


ТАБЛИЦА 3. Внутривенные препараты, которые можно использовать для контроля повышенного внутричерепного давления у пациентов с внутричерепными кровоизлияниями
----------
Препарат / Доза для внутривенного болюса / Скорость при постоянной инфузии
Лабеталол / 5 - 20 мг каждые 15 мин / 2 мг/мин (максимум 300 мг/сутки)
Никардипин / не используется / 5 - 15 мг/час
Эсмолол / 250 мкг/кг внутривенная нагрузочная доза / 25 - 300 мкг/кг в минуту
Эналаприл / 1,25 - 5 мг каждые 6 часов (в связи с возможностью выраженного снижения АД, первая тест-доза эналаприла должна составлять 0,625 мг) / не используется
Гидралазин / 5 - 20 мг каждые 30 минут / 1,5 - 5 мкг/кг в минуту
Nipride / не используется / 0,1 - 10 мкг/кг в минуту
Нитроглицерин / не используется / 20 - 400 мкг/минуту


4. Терапия с использованием рекомбинантного FVIIa в течение первых 3 - 4 часов после появления симптомов для замедления прогрессирования кровоизлияния, как было показано в одном небольшом исследовании II фазы, была многообещающей; однако эффективность и безопасность этой терапии должна быть подтверждена в исследованиях III фазы до того как будет возможным рекомендовать использование этой практики у пациентов с внутричерепным кровоизлиянием вне клинических исследований (Класс IIb, уровень рекомендаций В).
5. Короткий период профилактической противоэпилептической терапии вскоре после развития внутричерепного кровоизлияния может снизить риск ранних судорог у пациентов с лобарным кровоизлиянием (Класс IIb, уровень доказательности С).