"Синдром синего пальца"

[o_udovichenko]

Коллеги, помогите, плиз, принять решение по лечению пациентки.
У нее, насколько я понимаю, «синдром синего пальца» на стопе (эмболия пальцевой артерии)
Это женщина 68 (кажется – карта на работе) лет, перенесшая пересадку почки по поводу гломерулонефрита (диабета нет. Даже сейчас – стероидного).
У меня она лечилась по поводу инфицированной трофической язвы голени, которая крайне долго заживала (около 1 года) из-за склонности к раневой инфекции (иммуносупрессия), но сегодня наконец зажила. Эта язва имела небольшой ишемический компонент – при дуплексном сканировании артерий нижних конечностей были стенозы до 60%.
Около 2 недель назад у нее возникли боли и цианоз в 1 пальце другой ноги. Сейчас имеет место выраженный цианоз дистальных 2/3 пальца, около ногтя формируется зона некроза кожи.
Поскольку я часто встречаюсь с ишемическими некрозами кожи (обычно на фоне сахарного диабета, но иногда и без него), я понимаю, что по виду это – не обычный ишемический некроз на фоне критической ишемии конечности, а именно локальные ишемические изменения. На 5-х пальцах обеих стоп – тоже цианоз кожи, при этом – без болей и некрозов.
Вот фотографии (к сожалению, снимал телефоном, получилось так себе).
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
По поводу некроза кожи я провожу лечение, как при диабетических язвах (местно – антисептические мази, перевязочный материал «Инадин», разгрузочный «полубашмак», антибиотики).
В качестве антиагрегантов пациентка получает тиклопидин 250 х 2р, еще ей назначили пентоксифиллин (я не стал отменять).
На фоне приема глюкокортикоидов (компонент иммуносупрессии) у нее уже повышен риск желудочного кровотечения (получает омез) + время свертывания крови слегка превышает норму (конец сверт. – 6 мин при норме до 5).
Поэтому не хочется назначать антикоагулянты без явных на то оснований.
В связи с этим – хочу узнать мнение коллег по вопросам:
1. Есть ли какие-то Guidelines по этому (редкому) состоянию, и для чего доказан эффект?
2. Доказан ли эффект низкомолекулярных гепаринов? И в какой дозе их здесь применять, насколько велик риск ПЭ?
3. Может быть, можно ее куда-то направить, где с этой проблемой близко знакомы???

Относительно недавно я имел опыт лечения подобной проблемы у женщины с сахарным диабетом. Тоже выраженный цианоз пальца, который с течением времени и на фоне терапии антиагрегантами + вазапростан бледнел и уменьшался по площади. Но в тот период, когда цианоз был выраженный, сформировался небольшой некроз кожи (тоже около ногтя), который заживал около 7-8 мес.
Если кому интересно – могу выложить фото по стадиям.