Планирование беременности после антенатальной гибели плода

[RadistkaKat]

Уважаемые врачи, пожалуйста, рассмотрите мой случай. Буду признательна за Ваши комментарии.
25.11.2016г на сроке 26-27 недель случилась антенатальная гибель плода. Какие могут быть причины? И как готовиться к следующей беременности? Есть ли в моем случае АФС/вероятный АФС?

Анамнез: 1982 года рождения, ничего сложнее ОРВИ в жизни не случалось. Хронических заболеваний не диагностировано.
Количество беременностей: 2.
1 беременность: 2006г, закончилась рождением здоровой живой девочки в срок, естественные роды. Отошедшие воды были зеленого цвета, у ребенка гипоксия. Абгар: 7/8. 3270гр, 50см. В 3 триместре был незначительный белок. Сейчас прекрасная выросла девица, тьфу-тьфу-тьфу
После беременностей не было, т.к. работа не позволяла. Спустя 10 лет решили родить второго. Прегравидарная подготовка заключалась только в визите к генекологу и электрофорезе в зону матки, никаких ЗПП не найдено, разово в мазке была найдена уреаплазма, гинеколог решил не лечить.
2 беременность: Забеременела с первого цикла, даже не ожидала, поэтому через неделю после зачатия подняла тяжелое. В день начала месячных началась мазня. Но в месячные не прекращалась. Заподозрив неладное, сделала тест: показал 2-3 недели беременности. Мазня длилась еще неделю, добавилась усталость и поднывал живот. Поехала в платную клинику. Обнаружили плодное яйцо, ретрохориальную гематому размером с яйцо, ХГЧ на 6 неделе 13645 МЕ. Назначен: Дюфастон 10*3р/д, транексам однократно, свечи с папаверином, МгБ6, ВитЕ. Через 4 дня терапии коричневая мазня закончилась. Дюфастон принимала до 17 недели.
8 неделя- ОРВИ, лающий кашель, терпапия азитромицином по назначению терапевта, грудной сбор №4. Выздоровела. Мучает токсикоз и тошнота. Гемоглобин 100. Рвота беременных средней тяжести
10 неделя - один день повысилась температура до 38, после опустилась до 36,6-37.1, грудной сбор 4 и постельный режим. Через 4 дня пришла в норму.
11 неделя - УЗИ 1 скрининг: УЗИ без особенностей, обнаружен тонус по задней стенке. Токсикоз продолжается. за 3-4 месяца в общей сложности потеряла 7кг. Назначен дневной стационар: капельница с глюкозой, приняла 4 шт. Принимаю Ферлатум Фол 2 дозы в день.
12 неделя Скрининг: Папп-А 0,278МоМ, ХГЧ 0,968МоМ.
Индивидуальные риски: Тр21=1:236, Тр.18=1:197, Тр.12=1:3134
Генетик предложил неинвазивный текст за 40 тыс.руб или ждать 2 скринига. решили ждать. Куагулограмму врач не назначила. Видать,забыла. А я и не знала про это. Ее не делала ни разу (!). ОАК в норме, ОАМ в норме, белка не было ни разу.
16 неделя: первые шевеления, или перестальтика кишечника
18 неделя: явственные шевеления, однажды поднялся бугор на животе, будто ребенок встал на ножки. Тонус?
20 неделя УЗИ: беременность 19-20 недель, без отклонений,плацента по задней стенке, на 5см выше зева, толщина нормальная, однородная, степень зрелости 0, пуповина 3 сосуда, головное предлежание, шейка матки 4см, зев закрыт, пороков не обнаружено.
2 скрининг - все показатели в норме, ни один не занижен.
25 недель: давление 110/80, отеков нет, выделения увеличены, жидковаты, ОАК в норме. ОВМ в норме. Белка нет. Молочница во влагалище, поставили свечи пимафуцин. Случился геморрой с густой кровью из ректального отверстия, поставили Релиф по назначению врача.
26 недель: проснулась от активного шевеления ребенка, но потом уже так активно не стучался. Икота ребенка несколько раз. Врач уехала в отпуск. Наблюдаем, тянет много спать...
27 недель: проснулась ночью от ужаса и осознания чего-то страшного и неизбежного, ребенок не двигался. Пыталась себя успокоить дождалась утра. Побежала к врачу: структуры головного мозга не изменены, ЧСС не лоцируется. Антенатальная гибель плода. Повезли в роддом. Шок. Ужас. Этого не может быть. Увы...
ОАК: Гемоглобин 120, СОЭ 39, ОАМ: бактерии+, лейкоциты 1-3 в п/зр, слизь, единичные эритороциты, белок 0,18, бил отриц, глюкоза отриц.
Мазок: гонококки-отр, лейкоциты 8-10 в п/зр, трихоманады - отр, флора отсутствует, бледная трепонема-отр.
УЗИ: положение плода головное, сказали "уморила ты его", отставание на 3 недели.

Очень ранние преждевременные роды (амниотомия, индуцированы таблетками и ламинариями) в чисто ягодичном предлежании (каким-то образом перевернулся). Шейка матки была крепко закрыта, по-моему 4см. Рожала 2,5 часа: врач за ножки его достал. Затем родила головку в 2 потуги. Как не подохла от боли не знаю. Затем выскабливание полости матки.

Осл: Плацентарные нарушения. Антенатальная асфиксия плода. Дефект последа.
Гистология: плацента 222гр, размер 14*8*2,5см. Маловата?
пуповина 27см, поверхность рыхлая, 3 инфаркта до 0,8 см. Ворсины зрелые и промежуточные, есть кровозлияния и отложения фебриноида в межворсиночное простанство, склероз стромы ворсин, фибриноидный некроз части ворсин, ангиоматоз части ворсин, инцитиальные почки, париетальный, базальный очаговый лифолейкоцитарный ецидуит. Очаговый лимфолейкоцитарный плузит с явлением васкулита. Эндартериит пупочных артерий продуктивный,
3 ст.
Вскрытие: Антенатальная асфиксия плода вследствии ХФПН 3ст, тотальный ателектаз легких, застойное полнокровие внутр. органов, жидкая и темная кровь в полостях сердца и крупных сосудах, очаговые субэпикардиальные и субплевральные кровоизлияния. Мацерация кожи и аутолиз органов 3ст
СОП: Глубокая недоношенность. Пренатальная гипотрофия. Врожденная тмунно-эндокринная дисфункция (гипоплазия тимуса и надпочечников). Стигмы эмбриогенеза: широкая переносица, западающая спинка носа, микрогнатия.
Масса: 570гр,Длина 33см

Через 1,5 недели пошла сдавать анализы:
ВА- отриц,
Гемоглобин 138
Гематокрит 40,1 (31,2-41,9)
тромбоциты 556
АЧТВ 0,92 (0,8-1,1)
МНО 1 (0,8-1,2)
Фибриноген 2,7 (1,8-4)
Антитромбин 102,4 (79-112)
Д-димер 2645
РФМК 3 (0-4,5)
ТОРЧ:
Токсоплазма - М-отриц, g-отриц
ЦМВ - М-отриц, g - 5,3 РЕмл
Герпес 1и 2т М-не обнаружены, g- ОПобр=2,899, ОПкрит=0,2, КП=14,5
Краснуха М-отриц, G-391,7
Колола цифтриаксон и окситоцин, матка долго сокращалась, быстро закрылся зев.

Принимала флебодию, витамины. через месяц проколола вессел ду эф№10
через месяц после родов начала принимать ярину фол.
на фоне ярины случилось кровотечение на отмену, очень сильное с большими сгустками и болями.
Гистероскопия: гравидарный эндометрий обратного развития 2-3ст. Очаговый эсссудативный эндометрит. Рассекли небольшие синехии, вакуумом удалили лишний эндометрий.

Через 3,5 месяца после родов сдала на АФС:
Суммарные АКЛ: 44,6 (0-12), после 2 месяцев кардиомагнил 150 АТ снизились до 10,5. через полгода сдала еще раз: М- 24,7, G-2,1, спустя 6 недель: м- 34,8, G-4,5
АТ к бета2-гликопротеину1 - не обнаружены
АТ к аннексину М -6,61 (0-5), через 2 мес 6,34, G-0,76 (0-5), через 2 мес 3,45, через полгода , через полгода М- 6,94, G -2,1, еще через 6 недель М- 8,19, G-3,04
АТ к фосфатилсерину-протромбину - не обнаружены

Генетика на тромбофилию: поломка по фактору 13 (G/T) и по фибриногену (G/A), поломки фолатного цикла: MTHFR (А/с), МТР б12 - A/G, МТРР G/G. Остальное-без особенностей. Сдавала 12 генов.
Кариотип мужа и меня: в норме, 46 хромосом
HLA- 1 совпадение по локусу DQB1
C-реактивный белок 1,54 через полгода 0,92
Антистрептолизин О 215, через полгода 139 ( 0-200)
Ревматоидный фактор 1,7, через полгода 3,9

щитовидка фт3 5,56 (3,8-6)
фт4 10,8 (7,9-14,4)
tsh 1,47 (0,34-5,6)
анти-тро 0,7 (0-9)
анти тг 0,1 (0-4)
гепатит -отрицательно. Муж носитель -сделала сразу прививку, прежнюю делала 15 лет назад, выветрилась.
Гомоцистеин 6,31
Протеин S 63 (50-134)
Протеин С 108 ( 70-140).
Спермограмма: нормозооспермия, мар-тест отриц.


Два месяца назад: тромбодинамика нормокоагуляция,
Вит б12- 579 (189-833)
Гомоцистеин 5,42
АТ к двуспиральной ДНК - 4,11 (0-100)
АТ к односпиральной ДНК - 6,57 (0-20)
Протромбин по Квику 106 (70-120)
Фибриноген 3,4 (2-4)
АЧТВ 35,2 (26-38,3)
Антитромбин /// 110,1 (80-120)
Д-димер 0,45 (0-0,5)
РФМК 4
иммунограмма в норме, незначительное увелечение T-Nk клеток, циркуляция ЦИК 120, иммунолог не увидел ничего примечательного.
Приступили к прегравидарной подготовке.

Гинеколог назначила 7-26 день цикла пить тромбоасс 50, и колоть клексан 0,2, Метафолин 400+фемибион1, омега 3 в капсулах-2шт. - ежедневно.
УЗИ матки - все нормально, есть 2 миомы, 1*1,5см интромуральные, и дермоид (?) 1*1,4 см на правом яичнике. Овуляция наступает. Эндометрий на 23 день цикла 7,8мм.


В следующем цикле планируем приступить к зачатию.

Надеюсь, не испугала количеством текста, но важно все и каждая буковка стоит больших денег.

Прошу вас вынести свой вердикт о причинах смерти плода и обсудить проводимую прегравидарную подготовку.

Заранее большое спасибо