Перерыв в антикоагулянтной терапии, как продолжить?

[Acierto]

Пациент 86 лет, получает варфарин изза фибрилляции предсердий. много лет назад был инсульт. Поступает в больницу из-за диареи с клостридией, с высоким СРП, и подозрением на пневмонию. Так же креатинин был 4,8 (при норме 1,2). С помощью метронидазола и ванкомицина все прошло удачно, хотя пациент пролежал в больнице примерно дней 18.
В первый день поступления варфарин паузировали, и на протяжении лечения этой диареи, несмотря на паузу ИНР был высоким, один раз достиг 4,5.
Итак, сегодня ИНР без варфарина 2,02. Завтра выписка. Как давать варфарин дальше? Нужно ли перекрывать его начало Гепарином?


Если бы была бы примерно та же ситуация, но ИНР был, например, 1,4, нужно ли было бы дополнительно в варфарину давать гепарин?