беременность, папиллярный c-r, гипотиреоз, сахарный диабет, гиперпролактинемия

[Sorokin]

Коллеги, не могу разобраться с одной пациенткой. Помогите, пожалуйста!
Пациентка, 29 лет. Беременность первая, 9 нед.
Жалоб нет.
Рост 172 см, масса тела 68 кг, до беременности 65 кг. Прегестационный ИМТ 23.5 кг/м2.
Кожные покровы обычной окраски, влажности. Отёков нет. АД 110/70 мм.рт.ст. ЧСС 92 в минуту.
УЗИ беременности с трансабдоминальным и трансвагинальным доступом от 03.10.2012: Беременность 7 нед, прогрессирующая. Ретрохориальная гематома небольших размеров. Жёлтое тело в левом яичнике.

В 2006 году выполнена (согласно справке) тиреоидэктомия с диссекцией центральной клетчатки шеи по поводу папиллярного рака щитовидной железы Т1N0M0; послеоперационный период – без осложнений. Гистологически папиллярный рак щитовидной железы. Проводится терапия левотироксином, в настоящее время 162.5 мкг, бренд не менялся с 2006 года. В послеоперационном периоде общий кальций 1.81 ммоль/л, принимает препараты кальция, витамина D (нерегулярно), рекомендованные после операции. Практически всегда возникали проблемы с компенсацией гипотиреоза: от манифестного медикаментозного тиреотоксикоза до декомпенсинованного гипотиреоза.
Март 2012: ТТГ 0.056 на фоне приёма 175 мкг левотироксина.
Сентябрь 2012: ТТГ 10.0 мЕд/л на фоне приёма 150 мкг левотироксина.
Вероятное объяснение нахожу в том, что не соблюдался необходимый интервал между приёмом левотироксина и препаратов кальция. Я рекомендовал остановиться на дозе 162.5 мкг, исходя из расчёта дозы препарата на кг массы тела для беременной женщины. У меня есть вера в хорошую комплаентность пациентки в приёме левотироксина. Также рекомендовано не отменять препараты кальция и витамина D, а перенести их приём на обеденные и вечерние часы и продолжить приём до уточнения состояния кальций-фосфорного обмена (кальций ионизированный, фосфаты сыворотки). Рекомендованы препараты йода и фолиевая кислота.
УЗИ щитовидной железы от 02.02.2012. В проекции щитовидной железы лоцируется нормоэхогенный неоднородный участок по эхоструктуре напоминающий тиреоидную ткань, размерами 6.6 – 4.0 – 30.0 мм, кровоток чётко не определяется. Справа в средней трети югулярной зоны лоцируются 2 лимфоузла 8.1 мм, 12.01 мм, слева в средней трети югулярной зоны 2 лимфоузла 7.5 мм, 9.1 мм. Лимфатические узлы овоидной формы, сохранённой структуры.
Результат цитологического исследования пунктатов из участка, сходного с тиреоидной тканью (14.02.2012) (переписываю дословно):
1. Кровь, клеточный состав отсутствует.
2. В препарате кровь, коллоид, клетки эпителия щитовидной железы отсутствуют.
В марте 2012 тиреоглобулин < 0.2 нг/мл.
Заключение по данным сцинтиграфии щитовидной железы от 2007 г. и сцинтиграфии всего тела от 2010 г.: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
У меня возникли трудности в том, чтобы соотнести результаты УЗИ, ТАБ, сцинтиграфии и определения уровня тиреоглобулина. Помогите, пожалуйста.

В 2009 году выявлено увеличение гипофиза по данным МРТ (показаний для проведения МРТ на тот момент я не обнаружил): Гипофиз увеличен до 11х9х15 мм (сагиттальный х поперечный х вертикальный), имеет выпуклый верхний контур без компрессии хиазмы, слабую мелкоточечную неоднородность структуры. Воронка не смещена. Опто-хиазмальная цистерна немного уплощена.
МРТ головного мозга от 17.03.2012: Гипофиз имеет выпуклый верхний контур. Его размеры: передне-задний - 11 мм, вертикальный - 9 мм, поперечный – 15 мм. Сигнал от аденогипофиза неоднороден с наличием мелкоточечных включений гипоинтенсивных на Т1, Т2-ВИ. Воронка гипофиза не смещена.
В марте 2012 выявлена минимально выраженная гиперпролактинемия 1138 мЕд/л, мономерный пролактин (пост-ПЭГ) 807 мЕд/л. Агонисты допамина не принимала. Менструальный цикл всегда был регулярным и не был нарушен.

В 2010 году в возрасте 26 лет установлен диагноз сахарного диабета. Январь 2010: HbA1c 6.7%, иммунореактивный инсулин 5.7 мкМЕ/мл (реф. 4.3 – 15.3). Был назначен ситаглиптин 100 мг, без эффекта, в связи с чем приём препарата прекращён. Диету не соблюдала.
В марте.2012: глюкоза венозной плазмы натощак 7.0 ммоль/л, HbA1c 6.2%, С-пептид 569 пмоль/л (реф. 298 – 1324), инсулин 10.6 мкЕд/мл (реф. 2.7 – 10.4)
20-22 октября 2012 года контролировала гликемию по глюкометру: 6.2, 6.5, 6.0 ммоль/л натощак; 9.0, 7.8, 10.6, 8.6, 8.7, 8.2, 9.4 ммоль/л через 1 час после приёмов пищи.
Я порекомендовал инъекцию НПХ на ночь и ново-рапид перед приёмами пищи по 1ЕД на каждую съеденную ХЕ. На фоне инсулинотерапии на второй день гликемия натощак 5.8 ммоль/л, через 1 час после еды 7.3 ммоль/л, пока больше нет результатов. Предполагаю, что чувствительность к инсулину окажется низкой и потребуются высокие его дозы.
Родители на предмет СД обследованы, СД исключён. Вопрос в том, какой тип СД у пациентки: не СД 1 типа, не СД 2 типа, не MODY, не панкреатогенный, не ГСД; с гиперпролактинемией тоже не могу связать. Подскажите, что следует предпринять? Поездка в Москву во время беременности для уточнения типа СД не рассматривается.

Жду результатов определения уровня кальция, фосфатов (хотелось бы и витамин D, но цены у нас очень высокие), клинического анализа крови, креатинина, трансаминаз, общего анализа мочи, офтальмологического обследования.