#1
|
|||
|
|||
надпочечниковая недостаточность
Уважаемые эндокринологи,
ко мне обратилась пациентка 34 лет, кот. год назад в г. Уфа сделали 2 - стороннюю адреналэктомию по поводу андростеромы в обоих н/п. Гистология - светлоклеточная аденома н/п. Сейчас она принимает кортеф 0,01 мг - в 7.00 и кортинефф 0,1мг 1/2 таб. - в 19.00 Почему то проверяли кортизол через месяц после операции на фоне замест.терапии. Результат - 564 нмоль/л. и рекомендовали быть под контролем эндокринолога (проверять кортизол и тестостерон), через 6 мес сделать КТ области н/п, т.к. возможен рецидив опухоли. Также назначили аскорбиновую кислоту.(для чего?) На данный момент: Указывает на то, что похудела на 10 кг в теч года (то есть после операции). Жалуется на слабость, выделения из груди, а также на сильное укачивание в транспорте (этого не было до операции). При рождении пол пациентки определили сначала как мужской. После установления женского пола была сделана операция. По ее словам, до адреналэктомии у нее было повышенное АД (150/100) на протяжении 15 лет. Рост - 146см. Вес - 79 кг. Телосложение - андроидное. Кожа пигментирована, особенно в областях трения. Гирсутизм + (шкалу оценить не могу - есть только следы эпиляции на лице, по средней линии живота). но судя по всему - выраженный. Менархе - в 13 лет. МЦ - регулярный. АД-125/90 Пульс-92. ритмичный. ЭКГ: гипертрофия левого желудочка. Судя по всему у нее была ВДКН простая форма. Я направлила на анализы: АКТГ, Пролактин, Калий, Натрий. Пролактин - 70 нг/мл (норма до 35) Калий - 4,3 Натрий - 137 (это нижняя граница нормы) Что Вы можете посоветовать? Нужны ли дополнительные анализы? |
#2
|
||||
|
||||
Да, у нее была ВДКН ( скорее простая вирильная) + вторичные аденомы ( вот зачем отрезали надпочечники - вопрос) А зачем кортинефф вечером ? Почему не утром ?
Аскорбинка- память о былых убеждениях 30-х годов прошлого века , писала на РМС не раз - посмотрите поиск А что будет рецидивировать и почему? Что она еще получает и ради чего удаляли надпочечники?
__________________
Г.А. Мельниченко |
#3
|
|||
|
|||
В эпикризе описаны КТ:объёмные образования размерами 1,5 на 2 см в обоих н/п.
Сделали анализы на 17-ОП>20 нг/мл ДЭАС - 10,1 Тестостерон обший - 18 Кортизол - 450 До операции бечилась у гинеколога (Диане-35).На фоне кот. тестостерон, судя по анализу, понизился. Это было за несколько месяцев до операции. почему послали на операцию - не могу сказать. Назначение дали после операции там же. Нужно ли что корректировать назначение? На данный момент у пациентки грипп, и как ей назначали, она станет принимать кортеф утром 1,5 таб и вечером в 19.00 -1 таб. кстати, в эпикризе рекомендация повторить КТ н/п, в случае изменения гормонов (каких? 17-ОП? ДЭАС? АКТГ?) Пролактин - 70. т.е. выше нормы в 2 раза (но проверяли на 30 день м.ц. стоит ли повторить анализ? (Хотя м.ц -регулярный) Ничего, криме кортефа и кортинеффа, не принимает. |
#4
|
||||
|
||||
Назиля, при некомпенсированной длительно существующей ВДКН вторичные изменения в надпочечниках с формированием аденом - ЗАКОНОМЕРНОСТЬ , и далеко не факт , что их надо отрезать
Но удалили, так удалили ( еще бы знать, что ) - теперь по крайней мере стал нужен кортеф как заметительная терапия и кортинеф и появилась угроза гибели от НН при любом интерекуррентном заболевании Но , по всей вероятности, удаляли как-то очень с замыслом : если нет беременности, то 17 опг кроме как из надпочечнчика до такой цифири дорасти никак не может - надо полагать, отрезали по чуть - чуть чтобы грядущим поколениям работа была ( и наблюдать, и голову ломать ) Теперь собственно про ВДКН - необходим баланс между передозировкой и компенсацией Взятый коризол к чему относится? Те время приема кортефа и забопра крови на кортизол
__________________
Г.А. Мельниченко |
#5
|
|||
|
|||
Кортизол определяли в 8.00 это было до оперции.
Галина Афанасьевна. теперь мне предстоит вести пациентку. Я буду ориентироваться на К,Na и артериальное давление, которое у нее теперь 125/90 (до операции, в течение нескольких лет она была гипертоником -это ,я так понимаю, нужно учитывать, т.к. при 110/80 у нее может не хватать кортефа) нужны ли мне определять какие-либо гормоны из того,что указано, ведь н/п нет. (хотя пациентка говорит. что врач сказал её, что "немного оставил") ? Нужно ли поменять время приема кортинеффа на утреннее? И нужно ли перепроверить пролактин? |
#6
|
||||
|
||||
А зачем нам кортизол ДО операции ? Он нам не нужен
А 17 опг - ТОЖЕ до операции?
__________________
Г.А. Мельниченко |
#7
|
|||
|
|||
Галина Афанасьевна, а почему таблетку преднизолона добавить? У него же слабая минералокортикоидная активность? Раз присоединилась температура, то есть необходимость в увеличении дозы глюкокортикоида в 2, а то и более раза. Или я ошибаюсь?
|
|
#8
|
||||
|
||||
Речь идет только о продолжительности действия - не о восполнении минерально- кортикоидной активности ( альтернатива- еще кортеф вечером )
__________________
Г.А. Мельниченко |
#9
|
|||
|
|||
Пациентке стало лучше.
После нормализации температуры, на следующий день схема была такая: кортеф 1 таб в 8.00 + кортинефф 1 таб. кортеф 1/2 таб в 17.00 А/Д - 110/60 |
#10
|
|||
|
|||
Здравствуйте, Галина Афанасьевна.
в данном случае адекватная ли такая замена : кортефа 15 мг/сут (10 мг утром и 5 мг вечером) на преднизолон 5 мг утром? |
#11
|
||||
|
||||
Теоретически адекватна ( если вообще адекватна замена природного веществ синтетическим и сравнивать только по глюкококртиокидному эффекту, тестированному по противовоспалительным свойствам )
Жизнь покажет - с Аддисониками всегда так
__________________
Г.А. Мельниченко |
#12
|
|||
|
|||
Уважаемая Галина Афанасьевна! Мой вопрос по теме ХНН, но не в данном клиническом случае. Единичным пациентам я назначаю метипред вместо преднизилона, особенно при сопутствующем поражении желудка и ДПК. Не люблю отечественный преднизолон, не уверенно что каждая таблетка содержит 5, а не 4 или 8 мг действующего вещества. Является ли это грубым нарушением правил терапии?
Естественно, кортеф - препарат выбора, но в Красноярске с ним больные проблемы. Умные пациенты решительно отмечают качественно лучшее самочувствие. Много появилось Аддисоновой болезни в последний год в моей практике. |
#13
|
||||
|
||||
Версия о меньшей ульцерогенности метипреда - убеждения моей юности.
Забавно, но у некомпенсировонных аддисоников ( даже в дебюте ) язв немало. С момента принятия всяких там Маастрихских консенсусов и антихеликобактерной терапии эндокринологам стало проще. Разумеется, был бы жив, и ладно- но ведь кортеф входит в госзакаказ, мы с Вами не проводили сравнений ПЗ отечественного и ПЗ других производителей, кортинефф вообще базисный минералокортикоид ( во времена моей юности верили в антиульцерогенный эффект минералокортикоидов)
__________________
Г.А. Мельниченко |
#14
|
|||
|
|||
Это помню тоже - как отекали язвенники, лечившиеся ДОКСа по 2 инъекции в день! Якобы для продукции слизи защитного характера. Разрешите наш спор о том, насколько ли бесполезен и малоэффективен метипред! Я предпочитаю его потому, что больше уверенности в его точной дозировке. Индийский и отечественный преднизолоны порой не оказывали противовоспалительного действия,что исправляли европейские препараты в тех же дозах.
|
#15
|
||||
|
||||
Я не проводила анализа сравнительной эффективности перечисленных Вами препаратов
__________________
Г.А. Мельниченко |