ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ЗА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ОШИБКИ

[Samoshkin]

Публикую текст выступления профессора В.В. Сергеева на Международном круглом столе «Развитие медицинского права в странах восточноевропейского региона. 2008: Приглашение к диалогу», Прага, Чешская республика, 2 – 9 марта 2008 года.

В.В. Сергеев – заведующий кафедрой медицинского права и биоэтики Самарского государственного медицинского университета.

Современный общественный дискурс об ответственности за профессиональные ошибки медицинских работников отличается высокой эмоциональной напряженностью. Нередко публицисты и специалисты актуализируют свои исследования на конкретных драматических случаях из клинической практики, в которых последствие профессиональной ошибки врача выступает в качестве самодовлеющего феномена. При этом создается впечатление отрыва проблемы ответственности за врачебные ошибки от ее корней. Вместе с тем корневая система указанной проблемы залегает довольно глубоко и неразрывно связана с вопросом о познавательных возможностях человека, в частности, врача. В этой связи в настоящем исследовании предпринята попытка рассмотрения вопроса об ответственности медицинских работников за профессиональные ошибки с учетом ее тесной связи с проблемой познавательных возможностей человека.
К. Ясперс называл «осевым временем» период между VIII и II вв до н. э., когда, по его мнению, появился человек нового типа, формируется подлинный человек в его духовной открытости миру. В это время формируются основные нравственные религиозные доктрины, а также первые крупные философские школы. Обращает на себя внимание то факт, что в основных Священных Писаниях, на основе которых сложились мировые религии, в той или иной степени затрагиваются проблемы познавательных способностей человека, его свойство ошибаться и ответственности за ошибки. Соответствующие фрагменты этих Священных Писаний приводятся ниже:
«Если же, как это свойственно людям, о самый юный, / По неразумию мы допустили какую-нибудь ошибку в отношении тебя, / Сделай нас совсем безвинными перед Адити! / Отпусти нам грехи со всех сторон, о Агни!» (Ригведы, Мандала 4; 12:4).
«Пусть смотрит он не на ошибки других, на сделанное и несделанное другими, но на сделанное и несделанное им самим» (Дхаммапада, Глава IV; 50).
«Мудрый хочет – будто и не хочет: / Редкостями он не дорожит. / Учится, но с тем ли, что, ученый, / Он верней ошибок избежит? / Тварный мир препоручив природе, / Он не вмешивается в него» (Дао Дэ Цзин 70:145).
«Мы почитаем Митру... / Которому молился / Лучистый, властный Хаома / Целебный, златоглавый, / На высочайшем пике / Высоких гор Ха-рати, / Зовущемся Хукарья, / Незагрязнённый — чистым, / Барсманом безупречным, / И возлияньем чистым, / Словами без ошибок» (Авеста, Гимн Митре, XXIII; 88).
«Если же кто из народа земли согрешит по ошибке и сделает что-нибудь против заповедей Господних, чего не надлежало делать, и виновен будет, то, когда узнан будет им грех, которым он согрешил, пусть приведет он в жертву козу без порока за грех свой, которым он согрешил» (Библия, Левит, Глава 4; 4:27-4:28).
«He следует верующему убивать верующего, разве только по ошибке. A кто убьет верующего по ошибке, то – освобождение верующего раба и пеня, вручаемая его семье, если они не раздадут ee милостынею» (Ко-ран, Сура 4, 94:92).
Из Священных Писаний следует, что человеку свойственно ошибаться, и он при соответствующем праведном поведении заслуживает снисхождение за допущенные ошибки. Здесь уместно вспомнить слова Аристотеля: «Каждому человеку свойственно ошибаться, но никому, кро-ме глупца, не свойственно упорствовать в ошибке. Ошибаться можно различно, верно поступать можно лишь одним путем, поэтому-то первое легко, а второе трудно; легко промахнуться, трудно попасть в цель».
Свойственно ошибаться и врачу. У Цельса по этому поводу находим: «Врач, совершающий лишь небольшие ошибки, получит мое искреннее одобрение. Только мелкий ум старается избежать неприятностей, глубокому же уму подобает признаваться в совершенных ошибках». Маймониду принадлежат следующие слова: «Всемогущий, сделай меня уверенным во всех моих суждениях и действиях, но только не в знаниях, ибо в последнем я хочу оставаться ненасытным... Дай мне силу, волю и способности для расширения моих знаний так, чтобы дух мой мог обнаружить и осознать ошибки».
Из приведенных выше суждений особого внимания заслуживают следующие действия врача, допустившего ошибку: 1) обнаружение ошиб-ки; 2) осознание ее; 3) признание в совершенной ошибке. К сожалению, неблагоприятная «социальная атмосфера» (обличение, некомпетентность, жажда наказания) вокруг проблемы профессиональных ошибок медицинских работников не способствует в наши дни последовательной реализации врачами выше отмеченных действий, особенно, открыто признать со-вершенные ими ошибки.
Очевидно, что соответствующее социальное нормирование общественных отношений, складывающихся по поводу профессиональных оши-бок медицинских работников, в настоящее время крайне актуально.
В историческом аспекте заслуживает внимания ст. 88 Устава Врачебного, включенного в том XIII Свода Законов Российской Империи, где определено: «Когда медицинским начальством будет признано, что врач, оператор или акушер, по незнанию своего искусства, делают явные, более или менее важные в оном ошибки, то им воспрещается практика, доколе они не выдержат нового испытания и не получат свидетельство о надлежащем знании своего дела. Если от неправильного лечения последует кому-либо смерть или важный вред здоровью, то виновный буде он христианин предается церковному покаянию по распоряжению своего духовного начальства».
В приведенной норме Устава Врачебного следует подчеркнуть следующие два момента: 1) решение по врачебным ошибкам принималось медицинским начальством; 2) ответственность даже за виновные действия врача рассматривалась в моральном (духовном) аспекте.
Институт ошибки на протяжении многих лет глубоко исследуется специалистами в области уголовного права. На сегодняшний день в уголовно-правовой науке общепризнанными являются понятия о юридической и фактической ошибке. Юридическая ошибка – заблуждение лица о юридических свойствах совершенного деяния. Фактическая ошибка – заблуждение лица относительно фактических признаков содеянного.
Нормы об ошибке содержатся в уголовном законодательстве многих зарубежных стран. В УК РФ норма об ошибке отсутствует, хотя в проекте УК РФ эта норма содержалась. В контексте рассматриваемого вопроса обращает на себя внимание ч. 2 ст. 28 УК РФ, в которой изложено: «Деяние признается также совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, хотя и предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но не могло предотвратить эти последствия в силу несоответствия своих психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам».
Безусловно, каждый врач осознает тот факт, что его профессиональные возможности всегда ограничены достигнутым уровнем развития медицинской науки и клинической практики. В сложных случаях течения патологических процессов в организме человека врач нередко предвидит возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия). Важно подчеркнуть, что в этом случае, действуя в личном качестве в конкретной сложной клинической ситуации, врач вместе с тем является носителем не только индивидуальных профессиональных качеств, но и тех реальных возможностей, которые в определенный истори-ческий период имеет профессия в целом. Поэтому одним из психофизиоло-гических качеств врача, действующего в пересекающихся плоскостях знания и незнания всех закономерностей течения какого-либо патологического процесса, может быть его заблуждение относительно фактических признаков содеянного (установленного диагноза, назначенного лечения), что является сущностью профессиональной ошибки.
Важно заметить, что при профессиональной ошибке врача речь идет о добросовестном заблуждении. В философском словаре Г. Шмидта в статье, посвященной заблуждению, в частности, отмечено: «Заблуждение (Irrtum) – представление, мысль или ход мысли, относительно которых хо-тя в сознании и существует уверенность, что они правильны, но которые не соответствуют «истине», фактическим обстоятельствам, предмету (материальное заблуждение) или противоречат логическим законам (формальное заблуждение). Источниками заблуждения могут быть: предубеждение, ограниченность умственных способностей, поспешность, недоста-ток энергии, сосредоточенности или устойчивости мышления; недостаточный познавательный материал; субъективные настроения, предрасположения, пристрастия; беспорядочные действия, пропуск источников ошибок, опрометчивые обобщения и т.д.».

[Samoshkin]

Таким образом, можно выделить следующие два вида заблуждения: 1) добросовестное; 2) недобросовестное. При добросовестном заблуждении, в свою очередь, можно выделить эргономический аспект (когда в силу несоответствия своих психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам, источниками ошибок врача становятся недостаток энергии, сосредоточенности или устойчивости мышления) и гносеологический аспект (когда источником ошибок является недостаточный познавательный материал). В настоящем сообщении основной акцент делается на гносеологическом аспекте.
Основой осуществления медицинскими работниками своей профессиональной деятельности выступает достигнутый уровень развития науки и клинической практики. В любой исторический момент достигнутый уровень специальных медицинских познаний сочетается с трудно определяемым уровнем незнания всех закономерностей возникновения и развития патологических процессов в организме человека и абсолютно эффективных методов их лечения. С этим реальным комплексом специального медицинского знания и незнания приходится считаться. Незнание всех закономерностей функционирования здорового организма, этиологии и патогенеза различных патологических процессов, безупречно надежных методов их лечения во многом определяет риск применения конкретных меди-цинских технологий и профессиональных ошибок врача. В этой связи профессиональную ошибку медицинского работника следует отличать от ненадлежащего исполнения им своих профессиональных обязанностей. Поэтому за профессиональную ошибку врач не может быть привлечен к уголовной ответственности.
При совершении профессиональной ошибки медицинский работник добросовестно надлежащим образом исполняет свои профессиональные обязанности, проявляет ту степень заботливости и осмотрительности, какая от него требуется по характеру выполняемой деятельности. Поэтому его ошибочные действия (бездействие) не содержат признаков вины и противоправности. Следовательно, профессиональная ошибка медицинского работника – это добросовестное заблуждение медицинского работника при исполнении профессиональных обязанностей, последствием которого явилось причинение вреда жизни или здоровью гражданина.
Только при таком подходе становится ясно, что законодатель, опре-деляя право медицинских и фармацевтических работников на страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей (п. 7 ч. 1 ст. 63 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года № 5487-1; далее – Основы), исходил из правомерности интересов медицин-ских и фармацевтических работников на страхование профессиональной ошибки, так как в соответствии с п. 1 ст. 928 ГК РФ страхование противоправных интересов не допускается.
Очевидно, что профессиональная деятельность медицинских работников является правомерной. Столь же очевиден тот факт, что деятельность врача в процессе планирования и реализации конкретного лечебно-диагностического процесса может быть основана лишь на достигнутом уровне медицинской науки и клинической практики, который не исчерпывает со всей полнотой всех связей и отношений, отражающих закономерности развития и течения патологических процессов в организме человека. Поэтому правомерная медицинская деятельность сопряжена с правомер-ным профессиональным риском и наличием у врача правомерного интереса страхования профессиональной ошибки, сущность которой составляет добросовестное заблуждение.
Говоря о правомерном интересе врача в страховании профессиональной ошибки, безусловно, не следует забывать о более значимом интересе гражданина в сохранении своего здоровья. В этой связи не вызывает сомнения приоритет прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья, закрепленный в преамбуле Основ. Важно заметить, что добросовестный характер заблуждения – это не повод для позитивной оценки деятельности врача, допустившего профессиональную ошибку.
За допущенную профессиональную ошибку врач должен нести ответственность. Вопрос в том, какую ответственность? Представляется, что в данном случае речь должна идти о страховой (профессиональной), а не о гражданско-правовой ответственности.
В российском законодательстве необходимо устранить многие существенные пробелы и коллизии с целью достижения надлежащего правового регулирования отношений, вытекающих из обязательств по возмещению вреда жизни и здоровью вследствие профессиональной ошибки медицинских работников. Так, гл. 59 Гражданского кодекса РФ нуждается в дополнении статьями, посвященным обоснованному риску, профессиональным ошибкам и особенностям возмещения вреда при соответствующих обстоятельствах, поскольку существующая редакция ст. 1072 ГК РФ не позволяет находить адекватные ответы на многие теоретические и практические вопросы.
В ст. 1072 ГК РФ «Возмещение вреда лицом, застраховавшим свою ответственность» указано: «Юридическое лицо или гражданин, застрахо-вавшие свою ответственность в порядке добровольного или обязательного страхования в пользу потерпевшего (статья 931, пункт 1 статьи 935), в случае, когда страховое возмещение недостаточно для того, чтобы полностью возместить причиненный вред, возмещают разницу между страховым возмещением и фактическим размером ущерба». Из текста приведенной статьи видно, что ответственность лица, застраховавшего свою ответственность, может быть двух видов: 1) страховая ответственность (в случае, когда страховое возмещение достаточно для того, чтобы полностью воз-местить причиненный вред); 2) комплексная страховая и гражданско-правовая ответственность (в случае, когда страховое возмещение недостаточно для того, чтобы полностью возместить причиненный вред).
Из названия ст. 1072 ГК РФ можно сделать вывод о том, что возмещение вреда рассматривается лишь как мера гражданско-правовой ответ-ственности. В классификации видов страхования, изложенной в ст. 32.9 Закона РФ от 27 ноября 1992 г. № 4015-I «Об организации страхового дела в Российской Федерации», отсутствует страхование профессиональной ответственности. В данном Законе речь идет, например, о страховании гражданской ответственности за причинение вреда вследствие недостатков товаров, работ, услуг; страховании гражданской ответственности за причинение вреда третьим лицам. При подобном подходе страхование профес-сиональной ответственности можно рассматривать лишь как подвид одного из вида страхования гражданской ответственности, что вряд ли можно считать обоснованным.
Трудно обосновать возмещение вреда, причиненного профессио-нальной ошибкой медицинского работника, как меру гражданско-правовой ответственности, поскольку при совершении профессиональной ошибки медицинским работником отсутствуют такие признаки состава гражданского правонарушения, как вина и противоправность. Здесь уместно вспомнить позицию Ю.К. Толстого (2006), согласно которой в одних случаях обязанность возмещения вреда может быть отнесена к мерам граж-данско-правовой ответственности, а в других случаях данная обязанность не относится к мерам гражданско-правовой ответственности.
Есть все основания полагать, что вопросам страхования профессиональной ответственности медицинских работников и гражданской ответственности медицинских организаций новый импульс в 2008 году придадут Федеральный закон от 29 ноября 2007 № 286-ФЗ «Об обществах взаимного страхования» (далее – Федеральный закон № 286-ФЗ) и Федеральный за-кон от 1 декабря 2007 № 315-ФЗ «О саморегулируемых организациях» (далее – Федеральный закон № 315-ФЗ).
Так, согласно ст. 4 Федерального закона № 286-ФЗ объектами взаимного страхования являются объекты имущественного страхования, то есть имущественные интересы членов общества, связанные, в частности, с: 1) владением, пользованием и распоряжением имуществом (страхование имущества); 2) обязанностью возместить причиненный другим лицам вред (страхование гражданской ответственности); 3) осуществлением предпринимательской деятельности (страхование предпринимательских рисков).
В соответствии с п. 1 ст. 13 Федерального закона № 315-ФЗ саморегулируемая организация вправе применять следующие способы обеспече-ния имущественной ответственности членов саморегулируемой организации перед потребителями произведенных ими товаров (работ, услуг) и иными лицами: 1) создание системы личного и (или) коллективного страхования; 2) формирование компенсационного фонда.
В заключение следует заметить, что два вышеназванных федеральных закона не устраняют многих существенных пробелов в российском законодательстве. В первую очередь, это пробел, обусловленный отсутствием федерального закона о страховании профессиональных ошибок медицинских работников. Это порождает серьезные трудности на пути решения проблемы, связанной с адекватной ответственностью врача за профессиональную ошибку. Вместе с тем указанные федеральные законы являются существенными факторами совершенствования механизмов страхования профессиональной ответственности медицинских работников и гражданской ответственности медицинских организаций.

[vit]

Мне кажется , что в обществе и в средствах массовой информации(особенно в данное время) ошибки врача представляются как целеноправленное членовредительство или в лучшем случае , как абсолютным безразличием к больному (который не дал взятку). И власть это мнение поддерживает. Посмотреть и почитать так правительство бьется и заботиться о здоровье народа, а врачи все портят. Терапевтов только и склоняют , что вам дали такие деньги , а вы недостойные ничерта ни делаете. Недавно главный врач сказал , что правительство поставило цель повысить продолжительность жизни , так основная ответственность на врачах.Мое мнение ,что львиная доля врачебных ошибок происходит от постоянной и все нарастающей работы (чаще бумажной ) , попыток заработать больше денег(совместительсвах , дежурствах и т.д. и желании власти с экономить на медицине ( у нас сокращаются врачебные и сестренские ставки , места в стационарах и увеличиваются приемы в поликлинике. И внимательное и вдумчивый разбор причин этих ошибок никому не нужен. Крайний всегда врач .

[Straus]

Да, не разбираются почти никогда в том, есть ошибка или ее нет. Для этого нужны независимые эксперты. А, где они? Решение принимается почти исключительно в старороссийском стиле: держать и не пущать.
Удивляет, что чаще на публику попадают истории довольно сомнительного свойства, хотя в жизни мрака медицинского действительно хватает. Да, а сами пациенты мало заинтересованы в этом. Жалобы чаще связаны с межличностными конфликтами, чем действительно с лечебным процессом. Если я быстро скомпенсирую пациента с ХСН и мерцанием и выпишу домой через 2-3 дня, то гораздо сильнее рискую нарваться на проблемы от начальства и родственников, чем в случае назначения тупого лечения и выписки через 2 недели с почти той же симптоматикой.

[DezhDok]

К сожалению, зачастую речь идёт о выполнении койко-дня, следованию стандартам и т.д., а не о лечении пациента...

[vit]

А все и идет к тому ,что сделал ты все по стандарту ( нам их уже раздали
,ерунда еще та!) молодец, нет значит страховая оштрафует за превышение объема услуг. А что там с больным? Так это безразлично. Все утверждают ,что так работают на западе.Для судов и страховых компаний это неплохо.Но больному по моему лучше не станет.Для врачей может тоже неплохо, выполнил стандарт , а там трава не расти. Но проблема в том, что врачи полностью не защищены юредически. И при разборах всегда найдут , что там не оценил это не заметил и т.д.

[KMN]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Samoshkin]

Сообщение от KMN

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Все как обычно. Мы - про плюшки, про саморегулирование и профессиоанльную автономию, про правсубъектность врача, а депутатики в популизм играют. И это все на волне антиврачебной истерии в СМИ. Это все Саверский виноват! Россия так докатится до молдавских норм УК, где записано, что врачебная ошибка это преступление.

[Timazov]

Возможно не совсем по теме, но вот пример, на мой взгляд, типичной дискуссии врача с гражданами [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Прочитал всю ветку - грустно....
И ведь так считает большинство наших соотечественников.

[DezhDok]

Сообщение от Timazov

И ведь так считает большинство наших соотечественников.

И при этои считают, что имеют право (а зачастую-просто ДОЛЖНЫ!) считать...

[DezhDok]

Сообщение от vit

нам их уже раздали
,ерунда еще та!

Хм... Уже? У нас уже много лет...

[Timazov]

И больше всего мнравятся выражения - "если врача не устраивает маленькая зарплата - пускай ищет другую работу"..............

[vit]

Сообщение от Timazov

И больше всего мнравятся выражения - "если врача не устраивает маленькая зарплата - пускай ищет другую работу"..............

Действительно грустно читать, но большинство наших граждан воспитаны СМИ и государством так , настоящий врач только и мечтает оказать помощь хоть кому нибудь (как тот осел из мультфильма "хоть бы кто то горел , хоть бы кто то тонул") и всегда безвозмездно ,то есть даром. А как прожить на чудесную зарплату в 3000 - 4000 руб(я вчера подписал договор с администрацией больницы) все помалкивают и не верят, что есть такие ставки.А правительство , только и сообщает как оно поддерживает медицину. Вот Голикова сообщила Президенту ,что начинает диспансеризацию всего населения , ох ахинея, что у нас началось ... Мое мнение все , что сейчас делает правительство нужно для растаскивания денег из бюджета. А врачи всегда крайние , как в деле о ДЛО.

[AmurR]

У Вересаева "Без дороги". Негативное отношение население к врачу вообще. Может, это ещё и российская традиция?

[Extr]

Ну вот опять. Смерть от передоза квалифицировали как причинение смерти по неосторожности.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]