стентирование: как срочно и в каком количестве?

[Anna1973]

Дорогие врачи. Очень прошу помочь нам советом. Моей маме 70 лет. Без вредных привычек (не курит , не пьет). Диабета нет .
Клинический диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения II ф.кл. Ствол ЛКА устьевой стеноз 50 % ПМЖВ с/3 стеноз 50%, ВТК с/3 стеноз 70 %, Пка с/3 протяженный стеноз. Гипертоническая болезнь III стд. степень АГЗ. Окклюзия ПБА с обеих сторон. Состояние после АБШ справа от 2006 года.
Коронарография 30.06.15. коронаросклероз. Ствол ЛКА устьевой стеноз 50 %, ПМЖВ с/3 стеноз 70% ОВ с/3 стеноз 50 %, ВТК с/3 стеноз 70%, ПКА с/3 стеноз 90%
Рекомендовано:
Утром:Лозап 100 мг, индап 1.5мг, Беталок зок 25 мг 1/2 таб (ЧСС от 55-75 в мин)
Вечером: аторвастатин (Торвакард) 80 мг, кардиомагнил 75 мг, зилт 75 мг в течение 1 года.
Оформить квоту со стентированием ПКА, стволЛКА, ПМЖВ.
Документы на квоту мы сдали, из Новосибирска пришло сообщение, что принято на рассмотрение.

Клинически сердце маму не беспокоит, то есть ничего не колет, не болит. 3 дня назад ей одели холтер, который тоже не показал ишемии (я , наверное, не совсем правильно пишу, но со слов врача я так поняла).

Нам готовы сделать стентирование в местной больнице, предложив пока стентировать только ПКА, где стеноз 90%.

У меня вопросы:
1. Насколько срочно и необходимо ли стентирование при отсутствии клиники ишемии.
2. Оправданно ли стентирование только одной ПКА сейчас и потом уже в Новосибирске по квоте остальных, или же можно ограничиться только ПКА.
3. Насколько опасна процедура стентирования? Больница, в которой нам предлагают стентирование не оснащена кардиохирургией(реанимацией) или я перебарщиваю с опасениями?

Я очень надеюсь на ваше квалифицированное мнение. Спасибо.

[khaertin]

Вопрос можно задать и местным врачам: на каком основании поставили диагноз "стенокардия" и назначили коронарографию, если пациентку ничего не беспокоит?

Даже наличие стабильной стенокардии напряжения ФК2 обычно не является показанием для коронарографии/стентирования.

[Anna1973]

Все местные сосудистые хирурги говорят о необходимости стентирования.
Коронарографию сделали почти случайно во время прохождения ангиографии ног(остался контраст и решили глянуть сердце, со слов доктора). Больше никаких исследований не проводилось. Жалоб со стороны сердца нет. Холтер повесили по собственной инициативе (интернет в помощь), ишемии он не показал. Врач, который предлагает срочное стентирование 90% окклюзии пугает инфарктом в будущем, если не сделать стентирование сегодня. На вашем форуме почитала, что для определения целесообразности стентирования нужно определиться почему нет клиники: то ли коллатерали хороши, то ли миокард никакой и если это так, то смысла в реваскуляризации нет? Или я неправильно поняла? Помогите определиться, пожалуйста, т.к. операция назначена на понедельник, не сплю 2 ночи, не уверена в правильности решения. В анамнезе у мамы уже есть неудачное шунтирование на ноге.

[khaertin]

Необоснованные обследования часто ведут к необоснованным вмешательствам.

Стентирование и АКШ у большинства стабильных больных ИБС не увеличивает продолжительность жизни, а позволяет лишь выполнять привычную нагрузку, используя меньше антиангинальных препаратов.

Случайно обнаруженные бляшки в коронарных сосудах, в отсутствие жалоб или инструментально доказанной ишемии, не должны быть поводом для постановки диагноза ИБС.

Чтобы решить вопрос о влиянии вмешательства на прогноз в Вашем случае необходимо провести нагрузочные пробы с визуализацией (ЭХОКГ, сцинтиграфия). Если не будет выявлена обширная ишемия (более 10%), вмешательство будет бессмысленным.

Была ли сделана эхокардиограмма?

Поинтересуйтесь у врачей, какие стенты они собираются устанавливать. Улучшить прогноз в качестве альтернативы АКШ могут только некоторые стенты с покрытием.

[Anna1973]

Огромное вам спасибо за внимание к нам. Эхокардиограмму не назначали и не делали. Операцию отменили, тем более мама приболела ОРВИ. План обследования понятен. Стент хотели ставить швейцарский биоматрикс, с покрытием. Можно будет выложить сюда результаты обследования и попросить вас их прокоментировать?
Спасибо вам за потраченное время.
Про нагрузки: мама перенесла в 2006 году неудачное шунтирование на правой ноге, шунт сразу затромбировался и не работал. Качество жизни после операции ухудшилось, до операции могла пройти 200-300 метров в зависимости от рельефа местности. Она себя заставляет ходить каждый день, + катается на велосипеде. Ее подвижность ограничивает боль в ногах (50 метров и отдыхает, но чем дольше идет, тем лучше).Болезненности в области сердца нет. Хотя нагрузка, наверное, маленькая из-за ног. После установки холтера была одномоментная нагрузка: пришлось пройти 200 метров в гору, останавливались 3 раза. Холтер ишемии не показал.

[Abugov]

Было бы очень интересно услышать уважаемого коллегу Хаэртина не только в темах, затрагивающих показания к реваскуляризации. Там ведь есть и про QT у ребёнка, и про сердечную астму после стентирования, и про расшифруйте ЭКГ. Да и много другого, не менее интересного.

[Korzun]

Сообщение от Anna1973

Ее подвижность ограничивает боль в ногах (50 метров и отдыхает, но чем дольше идет, тем лучше). Болезненности в области сердца нет. Хотя нагрузка, наверное, маленькая из-за ног.

В такой ситуации Холтер никогда и не покажет ишемии, т.к. нет нагрузок. Т.е. может клиника ишемии и была бы, только у Вашей мамы нет таких нагрузок, чтобы ее спровоцировать.

На адекватной терапии и при таком уровне нагрузок я бы ждал решения из Новосибирска по квоте.

[Korzun]

Сообщение от Anna1973

Стабильная стенокардия напряжения II ф.кл.

Ствол ЛКА устьевой стеноз 50 %
Ствол ЛКА устьевой стеноз 50 %,

Клинически сердце маму не беспокоит, то есть ничего не колет, не болит.

Про клинически давайте уточним:
переносимость нагрузок:
на какой этаж и на какое расстояние Ваша мама может пройти быстро и без остановок? Одышка, любой дискомфорт, усталость, что угодно на каком этаже/расстоянии в метрах возникает? Стенокардия - это не всегда боль...
Во время ношения Холтера какие нагрузки давали? На какой этаж и в каком темпе она поднималась?

50% стеноз ствола является показанием для реваскуляризации без необходимости доказательства ишемии.

[khaertin]

Для Korzun.

В европейских рекомендациях 2014 для 1 класса показаний по прогнозу стеноз ствола должен быть больше 50%. К тому же там присутствует сноска под буковкой а: "With documented ischaemia or FFR<0,80 for diameter stenosis <90%".
Подозреваю, что коллеги вряд ли определяли FFR во время коронарографии.

[Korzun]

Сообщение от khaertin

Для Korzun.

В европейских рекомендациях 2014 для 1 класса показаний по прогнозу стеноз ствола должен быть больше 50%. К тому же там присутствует сноска под буковкой а: "With documented ischaemia or FFR<0,80 for diameter stenosis <90%".
Подозреваю, что коллеги вряд ли определяли FFR во время коронарографии.

Есть европейские, есть американские, есть 1 класс показаний, есть 2 а и б.
Мне только не понятно почему кардиохирурги из Казани плохо думают про кардиохирургов из Владивостока или из Новосибирска. Вы думаете, что им неведомы те или иные Guidelines?

[khaertin]

Я конечно могу предположить чем руководствовались "кардиохирурги" из Владивостока. Сдается мне, что там "гайдлайны" и рядом не стояли.

[Anna1973]

Да, конечно, огромное спасибо. Завтра же возьму у мамы диск с записями ангиографии ног и коронарографии и выложу. Благодарю вас от всей души.

[Anna1973]

Уважаемые доктора, прилагаю ссылки
программа для просмотра [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ,
ангиография ног [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
коронарография [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Сегодня были у кардиолога, он сказал, что он бы не рекомендовал делать исследования сердца под нагрузкой в связи с проблемами с ногами и высоким давлением ( у мамы постоянно повышенное давление 160, 180. При 140 ее уже клонит в сон). В связи с высоким АД он предложил сделать КТ ангиографию почечных артерий.

[Korzun]

Сообщение от Anna1973

Сегодня были у кардиолога, он сказал, что он бы не рекомендовал делать исследования сердца под нагрузкой в связи с проблемами с ногами и высоким давлением ( у мамы постоянно повышенное давление 160, 180. При 140 ее уже клонит в сон). В связи с высоким АД он предложил сделать КТ ангиографию почечных артерий.

Сообщение от Anna1973

Рекомендовано:
Утром:Лозап 100 мг, индап 1.5мг, Беталок зок 25 мг 1/2 таб (ЧСС от 55-75 в мин)
Вечером: аторвастатин (Торвакард) 80 мг, кардиомагнил 75 мг, зилт 75 мг в течение 1 года.

Давление не такое и высокое, плохо, что постоянно повышенное (для прогноза плохо). Назначенная терапия (а она принимает то, что перечислено?) недостаточна для снижения давления. Лозап - это короткодействующий и слабый препарат, всё остальное в смешных дозах. Имеет смысл подобрать адекватную гипотензивную терапию в адекватных дозах.

Нагрузочные тесты при проблемах с ногами бывают других видов (нагрузку можно дать, например, на руки или участить работу сердца фармакологически). Например, можно сделать стрессэхокардиографию.

Некоторые медикаменты могут быть одновременно и гипотензивными и антиишемическими (как беталок, например). Тогда перед нагрузочным тестом такие медикаменты нужно отменять.

[Anna1973]

[quote=Korzun;2275085]Давление не такое и высокое, плохо, что постоянно повышенное (для прогноза плохо). Назначенная терапия (а она принимает то, что перечислено?) недостаточна для снижения давления. Лозап - это короткодействующий и слабый препарат, всё остальное в смешных дозах. Имеет смысл подобрать адекватную гипотензивную терапию в адекватных дозах.

Уважаемый Александр Иванович, подкорректируйте, пожалуйста, по мере возможности, медикаментозную терапию, принимаемую моей мамой. Мы за последний месяц посетили 3-х врачей: 1-й назначил лекарства, второй отменил из назначенного беталок, 3 согласился с отменой и все.
Утром у нее стабильно 170/80, днем 150/70. Чтобы вам не искать, повторюсь, что она принимает: утром лазап 50 мг, индапамид 2.5,
вечером амлодипин 5 мг,розувастин 40, зилт 75, кардиомагнил 75. Беталок ей отменил кардиолог из-за низкого пульса.
Спасибо вам огромное за внимание.