Рак простаты, T3NxM1

[Denim]

Добрый день, уважаемые консультанты, очень нужны ваши помощь и совет! У папы (73г.) рак простаты, T3с(?)NxM1 (oss), в букве с в диагнозе не уверена, м.б. это а или е, написано непонятно...

1. Сейчас живет в Новосибирске, раньше жил в Новокузнецке, там и выставлен диагноз 3 года назад, летом 2010 г. - T3N0M1 ст.IV, на основании:

1) ПСА общ.от 24.06.10 - 33,1 нг/мл;
2) УЗИ от 29.06.10 - "опухоль предстат.железы 32*27*32 мм с распространением на капсулу и парапростатич.клетчатку, л/у б/о";
3) гистология от 13.07.10 - "темноклеточная мелкоацинарная аденокарцинома";
4) МРТ от 10.08.10 - "mts в теле S2, не исключено наличие mts в других костях скелета".

С августа 2010 г. была назначена гормональная терапия по схеме МАБ:

1) золадекс 3,6 мг 1 р.в 28 дн.;
2) флуцином 250 мг 3 р/д (потом заменили на касодекс 50 мг/д);
3) резорба (зомета, золерикс) 4 мг 1 р.в 28 дн.

Чувствовал себя хорошо, ПСА общ.снизился до 0,5 (от 14.10.10), и 1,5 года все было хорошо.

В январе 2012 г. опять стал расти ПСА (8,3), поэтому гормональную терапию отменили на 2 месяца, зомету оставили.

ПСА продолжал расти, поэтому в марте, апреле и мае вводили митоксантрон (18 мг), но эффекта не было (в июне 2012 г. - ПСА 98,9; МРТ малого таза с контрастированием: "Многочисленные mts в кости таза, крестец и поясничные позвонки, прогрессирование. В сравнении с МРТ от 2011 г. увеличение размеров опухолевого узла в простате с 9*11*9 до 15*16*17 мм").

После этого папа вышел на пенсию и переехал ко мне в Новосибирск, здесь с августа 2012 г. было назначено лечение:

1) октреотид депо 20 мг 1 р.в 28 дн.;
2) бусерелин 4,2 мг 1 р.в 28 дн.;
3) резорба (зомета, золерикс) 4 мг 1 р.в 28 дн.

Состояние ухудшалось, с августа 2012 г. нарастали боли в костях, повышалась температура, стал падать гемоглобин, расти креатинин, резко похудел. Были еще всякие организационные трудности, связанные с переезом, поэтому осенью 2012 г. он толком не наблюдался.

В декабре 2012 г. врач связал нарастание креатинина с зометой (которую на тот момент он получал уже 2,5 года) и отменил ее. Также отменил и октреотид с бусерелином, т.к. ПСА и тестостерон продолжали расти (в декабре 12г. - ПСА общ. 369,57, тестостерон 3,79).

После отмены зометы общее состояние стало получше, креатинин нормализовался, но про химию и лучеваю терапию врач сказал, что они противопоказаны, в связи с низким гемоглобином (колеблется от 60 до 80 г/л, в ноябре 2012 г. падал ниже 60, сделали переливание крови, поднялся до 80). Поэтому с января по май 2013 г. пробовали разные горм.препараты (элигард 22,5 мг однократно, фирмагон 120 мг однократно, касодекс 150 мг/день), но тестостерон и ПСА почти не реагировали.

Месяц назад, 13.06.13, поставили снова золадекс 3,6 мг. Через 2 недели, 26.06.13 - тестостерон 1,03 нмоль/л (последние месяцы держался в пределах 2-3 нмоль/л, снижался только после элигарда до 0,77, потом опять резко пошел вверх), ПСА 104,0 нг/мл (последние полгода держался 220-370).

Поэтому сейчас на 3 мес.назначено лечение по такой схеме:

1) золадекс 3,6 мг 1 р.в 28 дн.;
2) касодекс 150 мг/день.


2. Последние обследования:

1) общий анализ крови от 26.06.13 - эритроциты 1,7*10 12/л; гемоглобин 79 г/л; тромбоциты 357*10 9/л; лейкоциты 7,7*10 9/л; эозинофилы 1; палочк. 1; сегмент. 57; лимфоциты 36; моноциты 5; СОЭ 60 мм/ч.

2) биохимия от 26.06.13 - общ.белок 66,8 г/л; амилаза крови 31,0 Е/л; С-реактивный белок ++++; мочевина 6,4 ммоль/л; креатинин крови 0,084 ммоль/л; билирубин общ. 7,1 мкмоль/л; АЛТ 0,34 мкмоль/л; АСТ 0,21 мкмоль/л; сахар крови 4,0 ммоль/л; холестерин 4,9 ммоль/л; щелочная фосфатаза 909,0 Е/л.

3) ПСА от 26.06.13 - 104 нг/мл;

4) тестостерон от 26.06.13 - 1,03 нмоль/л;

5) кальций ионизированный от 14.05.13 - 1,05 ммоль/л

Это свежие анализы, все остальные (ЭКГ, рентген орг.грудной клетки, УЗИ орг.брюшной полости, простаты и мочевого пузыря, общий анализ мочи) делали в ноябре 2012 г., когда проходил переосвидетельствование на инвалидность (дали I гр.бессрочно). Тогда все эти анализы были удовлетворительные, с изменениями в пределах возрастной нормы.


3. Папе сейчас 73 г., рост 176, вес 58-60 кг (за последний год похудел на 15-20 кг.)

Сознание ясное, но изредка неадекватно оценивает свое состояние – например, может забеспокоиться и сказать: "Надо мне все-таки взять машину и поехать на дачу". Но потом понимает, что в его состоянии это невозможно, и успокаивается.

Слабость ОЧЕНЬ сильная, иногда из-за этого даже не успевает встать с постели в туалет. Пару месяцев назад еще иногда выходил во двор, сейчас в основном лежит, когда получше - ходит по квартире.

До онкозаболевания был практически здоров, ему ставили только начальную стадию гипертонии (АД обычно 140/90), принимал лозап. Никаких других заболеваний и аллергии нет. Сейчас давление от 120 до 140/от 80 до 100, пульс в покое 80-90, когда встает и ходит – до 100-110 уд/мин.


4. Боли ноющего характера, локализует их с трудом. Иногда говорит, что болит вообще все, иногда – что кости и суставы. Иногда жалуется конкретно на лодыжки, плечевые кости (от плеча до локтя), поясницу. Боли связаны с движением (например, повернувшись ночью, просыпается из-за появления ноющей боли). В покое боли уменьшаются.

Дважды (в январе и июне 2013 г.) были очень сильные болевые приступы, он практ.кричал. Тогда боль была другого характера - жгучая, локализовалась в области простаты, практически не снималась анальгетиками. Холодели и немели пальцы, губы, была ужасная бледность. Проходили эти приступы через 2-3 часа, он становился горячий, весь мокрый от пота, и засыпал.


5. Кроме болей, беспокоят тошнота и изредка рвота, запоры, подъемы t, потливость, бессонница.

Тошнит и изредка рвет чаще всего по утрам на голодный желудок, либо днем от запаха пищи, либо после промедола (возможно, в последнем случае рвота связана не с препаратом, а с болевым приступом, т.к. промедол ставили только при сильных приступах, описанных выше). Сейчас по утрам прямо в постели стал пить воду и что-нибудь съедать, благодаря этому говорит, что почти перестало тошнить. Если все-таки начинает тошнить, принимает Мотилиум лингвал.

Стул раз в 3-4 дня, на утро, после того, как вечером поставит свечку с бисакодилом. Оформленный, очень темный (наверное, это из-за препаратов железа).

Температура периодически поднимается в течении последнего года, иногда до 37,2, а иногда до 38,5, когда она падает (после приема жаропонижающих) – очень сильно потеет, все белье мокрое. Иногда она поднимается каждый день, иногда ее нет неделями.

Онкологи поначалу подозревали метастазы в печень, обследовали (УЗИ, биохимия), но с печенью все в порядке, и жалоб на печень нет. Потом подозревали почки (опять же УЗИ с оценкой остаточной мочи, анализы – это все уже после отмены зометы) – тоже в порядке, да и отеков у него нет. В итоге сказали, что t связана с основным заболеванием.

Бессонница связана с ноющими болями, при бессоннице принимает феназепам 1 мг 1-2 табл.на ночь.

Других жалоб нет, на желудок (ттт) не жалуется.


6. Обезболивание трамадолом 50 мг в/м 2 р/день - утром в 9-11 ч. (в зависимости от того, когда проснется) и на ночь в 22-23 ч. После утренней инъекции боль проходит примерно на 6-8 ч., полностью или почти полностью (по его словам, на 80-100%). После обеда боль возвращается, и если час.к 17 становится сильная, то ставим еще 50 мг трамадола (но такое бывает пока редко). Иногда днем вместо трамадола принимает таблетку найза или нурофен или налгезин-форте. Ночью (в покое) боль снимается трамадолом примерно на 8-10 ч.

При сильных болевых приступах ставили дополнительно к трамадолу 1-2 мл 2% промедола (с интервалом примерно в 1-2 ч.).


7. Сейчас получает:

1) золадекс 3,6 мг 1 р.в 28 дн.;
2) касодекс 150 мг/день;
3) трамадол 50 мг в/м 2-3 р/д;
4) промедол 2% в/м 1 мл при оч.сильных болях;
5) парацетамол или найз или нурофен или налгезин-форте (при температуре и иногда днем при болях);
6) феррофольгамма 1т 3р/д;
7) кальций Д3 Никомед по 1 жев.табл.в день;
8) циннаризин 25мг 2т/д;
9) панангин 1т 3р/д;
10) кардиомагнил 75 мг 1т/д;
11) фитолакс 1т 3р/д (с приемом пищи);
12) эссенциале-форте по 1 капс. 3р/д (с приемом пищи);
13) мезим-форте (1т. перед жирной пищей);
14) феназепам 1мг по 1-2 т. (при бессоннице на ночь);
15) ректальные свечи с бисакодилом на ночь (1 раз в 3-4 дня);
16) мотилиум-лингвал 1т.под язык (при тошноте).

Понимаю, что тут много лишнего, очень надеюсь на совет – что можно убрать, что нужно заменить? Все эти препараты назначались терапевтом или онкологом.


Уважаемые эксперты, скажите пжл, насколько оправдано назначение гормональной терапии? Ведь вроде бы гормонорезистентность налицо... Есть ли в папином случае какая-то альтернатива гормонам? Действительно ли ему противопоказаны химия и лучевая терапия? Не показан ли метастрон? Не нужно ли добавить дексаметазон или преднизолон, и если да, то в какой дозе?

Также очень надеюсь на консультацию Марка Азриелевича по симптоматической терапии и обезболиванию. Я понимаю, что папины дни сочтены, но ведь метастазов в органы и сопутствующих заболеваний у него нет, поэтому продержится, надеюсь, подольше - а вот сильные боли уже есть. Очень хочется, чтобы оставшееся ему время прошло спокойно и без мучений.


С уважением, Denim

[vmark]

1. ЭКГ обязательно.
2. Не пишите про аллергию.
3. Не описываете эффект от найза и нурофена (%, время).
4. Промедол не применяется для лечения хронической боли, да и не нужен он, судя по вашему описанию ситуации.
5. Как часто бывает стул?
6. С чем связана тошнота (например с едой)?

[Denim]

Марк Азриелевич, большое Вам спасибо за оперативный отклик!

1. ЭКГ сделаем обязательно в ближайшее время - тем более, что сегодня, уже после того, как написала на форум, давление было 150/80, пульс 100.

2. Аллергии нет ни на что.

3. Эффект от найза и нурофена - снижение боли, с его слов, на 70-80%, через час после приема, на 2-3 часа.

4. Промедол мы использовали только при 2-х описанных приступах жгучей, очень сильной боли в области простаты, когда он громко стонал и вскрикивал от боли. Холодели и немели пальцы, губы, была ужасная бледность. Проходили эти приступы через 2-3 часа, он становился горячий, весь мокрый от пота, и засыпал. А регулярное обезболивание трамадолом 50 мг 2-3 р/день.

5. Стул раз в 3-4 дня, на утро, после того, как вечером поставит свечку с бисакодилом. Оформленный, очень темный (наверное, это из-за препаратов железа). С едой принимает фитолакс 3 р/день во время еды, но иногда забывает про него.

6. Тошнит и изредка рвет (в основном не рвет, а просто позывы на рвоту) чаще всего по утрам на голодный желудок, либо днем от запаха пищи. Сейчас по утрам прямо в постели стал пить воду и что-нибудь съедать (я сама так делала беременная, когда постоянно тошнило и рвало, и ему посоветовала). Благодаря этому говорит, что почти перестало тошнить. Если все-таки начинает тошнить, принимает Мотилиум лингвал.

[vmark]

1. Ждём ЭКГ.
2. Трамал 50мг по часам 7-15-23.
3. стул должен быть не реже 1 раза в 3 дня.

[Denim]

Добрый день!

1. ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС 84 в мин., положение электр.оси сердца N, переходная зона V(?) 1-2. Заключение: умеренная ГМ(?)ЛЖ с дистрофией миокарда. (вопросы там, где не уверена в букве)

Вообще, давление у него держится обычно 140/90, иногда поднимается до 150/100 и пульс становится 100-110. Наверное, надо просить терапевта назначить что-то гипотензивное... С другой стороны, организм приспособился к такому давлению, м.б. уже лучше не вмешиваться?

2. Скажите пжл, эта схема по часам должна соблюдаться строго? Т.е. будить ли его, чтобы ввести препарат в 7ч.? Вводить ли днем, если болей нет? И правильно ли я поняла, что днем при болях найз и нурофен давать не нужно?

3. Будем следить, чтобы стул был не реже раза в 3 дня, спасибо. А правильно ли делаем, что помогаем фитолаксом и свечками с бисакодилом?

4. Марк Азриелевич, еще меня очень волнуют перспективы обезболивания, т.к. прочитала, что рак простаты - один из самых болезненных(( Спрашивала у врачей, говорят - сначала промедол, потом будет морфий, ничего другого нет. Прочитала про систему Дюрогезик, не показана ли она в нашем случае, как Вы думаете? И какие еще существуют варианты?

5. Еще прочитала, что многим онкобольным назначают кортикостероиды. Знаю их эффекты, мне кажется, в нашем случае они бы помогли бороться с температурой и болями. Их побочных эффект остеопороз, но метастазы у папы остеобластические. Как Вы считаете, есть ли смысл их назначать?

6. Марк Азриелевич, и еще вопрос - скажите пжл, что можно исключить из списка препаратов, которые он принимает? Мне кажется, там оч.много лишнего, но сама что-то отменить я не решаюсь...

Большое Вам спасибо, что помогаете, да еще так оперативно. К сожалению, другие специалисты пока молчат, а очень хотелось бы услышать компетентное мнение по вопросам, касающимся основной терапии.

[vmark]

1. Трамал по часам. Допускается отклонение до 1 часа. Другие обезболивающие не нужны.
2. Со слабительными всё нормально.
3. Пока не вижу смысла в дексаметазоне. Если повышение температуры будет регулярным и будет установлено, что это связано с прогрессированием заболевания, то можно будет подумать.
4. На мой взгляд не нужны промедол, феррофольгамма, кальций Д3 Никомед, циннаризин, эссенциале-форте, феназепам.
5. Консультация кардиолога нужна.
6. По ходу будем схему корректировать.

[Denim]

Большое спасибо за ответы!

1. Насчет обезболивания - да, я понимаю, что телегу не ставят впереди лошади... Но, с другой стороны, заболевание-то прогрессирует скачкообразно, а наша государственная медицина такая неповоротливая!

Чтобы назначить что-то, помимо дешевых трамадола или промедола, необходима какая-то врачебная комиссия, потом заявка уходит к чиновникам, и только потом поступают деньги. Реально все это осуществляется только месяца за 3, уже проверено. А хосписа в Новосибирске нет вообще((

Вот поэтому я и спросила - не начать ли нам думать о Дюрогезике или о чем-то еще уже сейчас?

2. Еще вопрос про кальций Д3 - у папы очень низкий кальций (и общий, и ионизированный), на самой нижней границе нормы и даже один раз был ниже нормы. Мы его сдавали несколько раз, когда восстановились нормальные показатели почечной фильтрации, и встал вопрос о повторном назначении зометы. Врач сказал, что с таким кальцием зомета противопоказана, и что, судя по низкому уровню кальция, метастазы у папы не остеолитические, а остеобластические, переломов можно не бояться. Поэтому, наверное, кальций Д3 отменять не нужно?

[vmark]

1. Ну подумаете Вы о Дюрогезике и что? Если он сейчас не показан, то кто же его назначит? вообще он должен быть, как любой препарат на аптечном складе. И в случае необходимости вопрос решается за один день.
2. На сколько мне известно, в Новосибирске есть врачи, которые занимаются паллиативной помощью. Узнайте в онкодиспансере.
3. Анализ на кальций у Вас представлен более 2-х месячной давности.

[Denim]

Про обезболивание все понятно. Насчет врачей, занимающихся паллиативной помощью, спрашивала - ни онколог в поликлинике, ни онколог в диспансере ничего мне не посоветовали, увы((

Марк Азриелевич, большое Вам спасибо за подробные ответы! По симптоматической терапии пока больше вопросов нет.

Уважаемые консультанты! Очень прошу, ответьте пжл на вопросы относительно основной терапии: насколько оправдано назначение гормональной терапии? Ведь вроде бы гормонорезистентность налицо... Есть ли в папином случае какая-то альтернатива гормонам? Действительно ли ему противопоказаны химия и лучевая терапия? Не показан ли метастрон?

[vmark]

Попробуйте про специалиста по паллиативной помощи узнать в администрации диспансера или поликлиники.

[Denim]

Большое спасибо, попробую узнать в администрации.

У папы оявились новые симптомы(( Сначала две ночи подряд были сильные боли и приходилось часа в 3-4 ночи ставить дополнительный (получается, 4-ый за сутки) трамадол. Сам он настойчиво просил промедол и, судя по поведению, был не совсем адекватен (заговаривается, что-то ему чудится) - видимо, боли действительно оч.сильные. Спрашивал про эвтаназию(((

Марк Азриелевич, скажите пжл, как правильнее поступать в такой ситуации - ставить внеочередной трамадол или все-таки промедол?

Еще после этих приступов онемела нижняя губа и подбородок, и уже 2 суток чувствительность не возвращается. Сейчас с трудом ест только жидкую пищу, говорит, что трудно глотать (из-за онемения). Тем более, что губу искусал в кровь, она очень сильно отекла, мешает... Проконсультироваться пока не с кем - и терапевт, и онколог в отпуске. Скажите пжл, о чем говорит такое осложнение? Есть ли надежда на восстановление чувствительности?

[vmark]

1. Максимальная суточная дозировка трамала 400 мг. Т.е. можно применять по 100мг 4 раза.
2. Всё-таки необходимо разобраться очно с адекватностью оценки болевого синдрома.
3. Консультация невролога.

[Denim]

Большое спасибо, Марк Азриелевич, насчет суточной дозы все понятно (трамадол и трамал - это ведь одно и то же, правильно?). Возможно, с учетом этих ночных приступов будем на ночь ставить 100 мг. Хотя на фоне увеличения дозы с сознанием быстро становится все хуже и хуже, в последние дни резко начал заговариваться, бредить - хотя может быть это связано и с прогрессированием самого заболевания...

Насчет специалиста по паллиативной помощи и невролога пойду узнавать уже в понедельник.

Да, похоже в нашем случае вопросы об основной терапии уже можно снимать, видимо, продление жизни для папы - это просто продление мучений(((

[vmark]

Трамал и трамадол один и тот же препарат.
Не факт, что изменение сознания связано с препаратами.

[Denim]

Добрый день! За последние 2 недели состояние сильно изменилось в худшую сторону((

Правда, сильных болей сейчас практически нет (ттт), тошноты, запоров и подъемов температуры тоже. Но оч. пострадало сознание, папа стал практически неадекватен. Не понимает, где находится; говорит с несуществующими людьми о несуществующих событиях, все время порывается куда-то идти... При этом у него такая слабость (гемоглобин упал до 58 г/л), что при попытке встать он падает, ушибается(

Все проблемы сейчас свелись к проблемам ухода за лежачим неадекватным больным. Видимо, такое расстройство сознания связано с прогрессированием самого заболевания? Т.к. ПСА вырос до 630, и врач сказал, что гормональную терапию будем отменять, эффекта от нее не будет, и даже возможен вред.

Прогноз дать и терапевт, и онколог отказываются. Видимо, надежды на улучшение уже нет, и остается ждать конца((( Очень горько, что папа умирает вот так, в бессознательном состоянии - во всех религиях подчеркивается, что встречать смерть нужно сознательно. Но увы, каждому свое(

P.S. Специалистов по паллиативной терапии в Новосибирске я 2 недели назад нашла, оказывается существует даже несколько фирм, оказывающих такие услуги. Все они платные. Но к сожалению, сейчас для папы актуальны уже только проблемы ухода.