|
#1
09.03.2006, 21:21
|
|||
|
|||
Интересный случай
14 мая 2003 года...
Женщина 45 лет поступает утром в 8 часов по СМП с жалобами на интенсивные давящие загрудинные боли волнообразного характера с иррадиацией в горло и межлопаточную область. Из анамнеза - с 20 летнего возраста повышение АД (повышается до 180/120 мм.рт.ст.), адаптирована к 140/100-105 мм.рт.ст., лечила АГ нерегулярно. толерантность к физическим нагрузкам всегда высокая. Ухудшение внезапно около 22 часов 13 мая 2003 года впервые в жизни появились ангинозные боли за грудиной волнообразного характера, которые продолжались с перерывами практическпи всю ночь. Утром вызвала СМП, доставлена в п/п. Обезболена в/в фентанилом. Выставлен предв. Д-з ОКС БПST. ЭКГ: 
|
|
#2
09.03.2006, 21:30
|
|||
|
|||
|
Последующее развитие событий:
В ОРИТ жаловалась на неинтенсивную боль в межлопаточной области, сознание ясное, ЧСС 70 у/мин., АД 150/80 мм.рт.ст. Начата инфузия нитроглицерина и гепарина через дозатор. В 10ч 05 мин. внезапно теряет сознание, на мониторе фибрилляция желудочков, делается ЭДС 200 Дж. с эффектом - восстанавливается синусовый ритм.
|
|
#3
09.03.2006, 21:43
|
|||
|
|||
|
Снимается повторно ЭКГ (через 15 минут от ЭДС) - появилась элевация сегмента ST в грудных отведениях. С учетом "занятости" катетеризационной лаборатории (проводилась лечебная процедура) начато проведение тромболитической терапии - стрептокиназа 1,5 млн. ед за 45 минут. Перенесла удовлетворительно. Сохранялись небольшие остаточные боли в межлопаточной области, обезболена трамадолом. АД 160/90, ЧСС 76 у/мин., получила эгилок 50 мг., ренитек 2,5 мг. АД - 135/70 мм.рт.ст., ЧСС 70 у/мин. На ЭКГ отмечалось некоторое снижение ST. Вечер и ночь без жалоб.
|
|
#4
09.03.2006, 21:50
|
|||
|
|||
|
Утром 15.05.2003 в 6ч 35 мин - однократно рецидивирование ангинозной боли, купированной нитроглицерином. Кроме этого отмечала постоянную ноющую боль в местах приложения электродов дефибриллятора (небольшой ожог). Подписала информированное согласие на КАГ. ЭКГ перед коронарографией:
Вопросы: локализация поражения (если есть), эффективность тромболизиса ? Продолжение последует... 
|
|
#7
10.03.2006, 13:51
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
|
|
#9
10.03.2006, 13:32
|
|||
|
|||
|
Дальше было следующее (перед процедурой КАГ нагрузили плавиксом с вечера):
Делается коронарография, левая коронарная артерия - диффузное поражение дистального сегмента передней межжелудочковой артерии с окклюзией (чуда не произошло)...
|
|
#11
10.03.2006, 13:35
|
|||
|
|||
|
Правая коронарная артерия: что-то интересное в устье
 (видно в разных проекциях, без реакции на нитроглицерин) + диффузное поражение дистального русла (причем, как задне-боковой, так и задней межжелудочковой ветвей) P.S. коллатералей к дистальному руслу ПМЖА (ни системных, ни межсистемных) не видно... 
|
|
#12
10.03.2006, 13:39
|
|||
|
|||
|
Ну, и для полноты картины (с учетом многолетней АГ с 20 лет) попутно выполняется селективная ангиография почечных артерий, где тоже не все ладно
|
|
#13
11.03.2006, 20:58
|
|||
|
|||
|
А какие были ферменты, тропонин при поступлении? Скоратимость миокарда тогда/сейчас (ЭхоКГ, ВГ)? Какие-то особенности в коагулограмме, C-RP?
|
|
#14
12.03.2006, 06:46
|
|||
|
|||
|
Ферменты от 15.05.2003 (сутки ИМ) КФК-2581 е/л, КФК МВ-247 е/л,
от 16.05.2003 (2-е сутки ИМ) КФК-1421 е/л, КФК МВ-106 е/л. Тропонин не далали (незачем). Другие ан.: мочевина 3.11 ммоль/л, билурубин общ-17,7 мкмоль/л, глюкоза - 6,14 ммоль/л, АСТ-87 е/л, АЛТ-72 е/л, холестерин общ-3,95 ммоль/л К-5,02 ммол/л, Na-145 ммоль/л, Общ ан крови- без особенностей (Лейк-4,4,Эр-4,31, Hb-126,СОЭ-21 - перед выпиской). Ан мочи-б/о., CRB (количественно) не делали (хотя возожность есть). Из сопутствующих болезней - Язв. б-нь ДПК (хр. язва Bd, дуоденостаз 2-3 ст, осл. стенозом в ст. субкомпенсации), остеохондроз гр. отдела позв-ка. ЭХО КГ-гипертрофия МЖП, нарушение диастоличской ф-ции ЛЖ, Re на МК 2 ст, уплотнение корня аорты, фиброз створок АК с Re 1 ст., сократительная способность удовлетворительная, акинезия апикального сегмента и гипокинезия передне-латерального сегмента, Аорта-2,7 см, ЛП-3,7, КДР-5,2, КСР-3,6, ФВ-55%. В 2006 году в анализах без особенностей, ЭХО КГ - все тоже самое, только не видят гипокинезию по передней стенке, ФВ-65% При первой коронарографии ЛВГ не делали, в 2006 году сделали: гипокинез апикального и передне-латерального сегментов, ФВ-70%.
|
|
#15
30.03.2006, 05:40
|
||||
|
||||
|
Если не городить огород, то у пациентки есть атеросклероз в LAD. Бляшку вы не видите без IVUS. Она растет не внутрь а наружу. Дистальные поражения - фрагменты тромба, разбитого на части вашей стрептазой, которые потом благополучно "расстворились".
|
Комбинированный вид
