ОКС на фоне язвенной болезни

[Alevgen]

Уважаемые коллеги!
Поступила очередная пациентка с явной нестабильной стенокардией (впервые возникшей) на фоне обострения (?) язвенной болезни 12-перстной кишки. Поделитесь, пожалуйста, своим опытом, какую антитромбоцитарную/антикоагулянтную терапию Вы считаете наиболее адекватной и безопасной в такой ситуации?
Как Вы поступаете если в анамнезе есть ЯБ и есть диспепсия (изжога, отрыжка, умеренный дискомфорт в эпигастрии) на момент возникновения ОКС. Зависит ли тактика от наличия/отсутствия в анамнезе язвенных кровотечений? Короче, буду рад любой информации (в рамках EBM ) на указанную тему, а то у нас в отделении постоянные споры...

[Straus]

Когда как. Клиника – это такая штука, что не всегда соответствует морфологии (причем в обе стороны). Если нет явных указаний на недавнее кровотечение, то я бы оставил стандартную терапию (аспирин только защищенный) + Н2-блокаторы. Тромболитики – нет.
Вот, только точно ли это НС, а не сама язва.
P.S. просто в качестве сравнительного примера: в последнее время мы стали делать много ФГДС перед направлением на коронарографию. Мама дорогая, сколько оказалось немых эрозий у нашего народа.

[Alevgen]

Давайте предположим, что у нас нет сомнений в наличии ОКС. Недавнее кровотечение - это какое время назад? Давать ли, все же, аспирин? Возможно ли применение клопидогреля вместо аспирина? Какой из гепаринов лучше? И безопасно ли вообще их применение?
Изучил последние рекомендации по NSTEMI, там при язве аспирин не рекомендован, вроде бы... Слышал мнение, что "прикрываться" в таких случаях лучше -празолами... Вопросов масса! Ответы спорны...

[Artemij Okhotin]

Сообщение от Alevgen

Давайте предположим, что у нас нет сомнений в наличии ОКС. Недавнее кровотечение - это какое время назад? Давать ли, все же, аспирин? Возможно ли применение клопидогреля вместо аспирина? Какой из гепаринов лучше? И безопасно ли вообще их применение?
Изучил последние рекомендации по NSTEMI, там при язве аспирин не рекомендован, вроде бы... Слышал мнение, что "прикрываться" в таких случаях лучше -празолами... Вопросов масса! Ответы спорны...

Я таких указаний в рекомендациях по NSTEMI не видел. Киньте цитату, пожалуйста.

Есть данные, что аспирин + омепразол безопаснее клопидогреля у больных с ЖКК в анамнезе для вторичной профилактике (у стабильных больных). При ОКС по понятным причинам аспирин сравнивают с аспирином+клопидогрелем, сравнений аспирина с клопидогрелем не нашел.

[alex_md]

Начну с конца. Плавикс с аспирином не сравнивался для ОКС, так как аспирин - стандарт терапии, хотя вравнивался для инсультов. Теперь по конкретному вопросу. Диспепсия - это все ерунда, если на это обращать внимание, то смертность от инфаркта вырастет до "претромболитических" значений. Для тромболитиков есть конкретные рекомендации. Аспирин и плавикс дается всем без исключения (кроме случаев активного кровотечения) и случаев "притянутой за уши" нестабилки. Гепарин также дается всем с реальным ОКС. ИПП даются всем без исключения с острым инфарктом для профилактики стресс-язв, при нестабилке по усмотрению. Я чаще даю, чем нет. Одно дело, когда пациент закровил на ИПП, другое дело, когда без.

[Artemij Okhotin]

Сообщение от alex_md

Для тромболитиков есть конкретные рекомендации.

Ну, не такие уж они и конкретные. Язва в периоде обострения -- это _относительное_ противопоказание, а относительное -- значит неконкретное. Хошь лизируй, хошь нет...

Гепарин также дается всем с реальным ОКС.

Вы имеете в виду низкомолекулярный? А как быть с обычным (у нас в отделении НМГ нет)? Доказательная база хужее, и risk/benefit ratio cмещается в сторону risk.

ИПП даются всем без исключения с острым инфарктом для профилактики стресс-язв, при нестабилке по усмотрению.

То есть, если тропонин положительный, ИПП дают, отрицательный -- не дают? А есть на эту тему работы?

[Alevgen]

Цитата из JACC Vol. 36, No. 3, 2000; 970-1062
Braunwald et al. ACC/AHA Guidelines for Unstable Angina...
...Contraindications to ASA include intolerance and allergy (primarily manifested as asthma), active bleeding, hemophilia, active retinal bleeding, severe untreated hypertension, an active peptic ulcer, or another serious source of gastrointestinal or genitourinary bleeding...
Как с этим быть?

[papadoctor]

Сообщение от Alevgen

Цитата из JACC Vol. 36, No. 3, 2000; 970-1062
Braunwald et al. ACC/AHA Guidelines for Unstable Angina...
...Contraindications to ASA include intolerance and allergy (primarily manifested as asthma), active bleeding, hemophilia, active retinal bleeding, severe untreated hypertension, an active peptic ulcer, or another serious source of gastrointestinal or genitourinary bleeding...
Как с этим быть?

Active is a key word.Not a history of dispepsia.Alex is right.If the patient has a real acute coronary syndrome it should be adressed first. You can always add H2 blockers and so on.

[Artemij Okhotin]

Все зависит от рисков и от осторожности врача. В среднем у нас в отделении поступают так:

Аспирин даем всем больным без признаков активного кровотечения, первая доза обычный, дальше защищенный.

Тромболизис проводим всем больным при передних инфарктах без признаков активного кровотечения сейчас или в недалеком анамнезе, при задних -- взвешиваем риски (насколько достоверная язва, какая сократимость, и т. д.).

Гепарин в/в не ставим, плавикс -- по ситуации (его и так-то не всем даем).

+ добавляем омепразол.

А какой конкретно пункт вызывает споры?

[Alevgen]

Тема стала уходить в оффтоп, поэтому, на правах открывшего ее, подведу некоторые итоги.
Обсуждаемая проблема относится, по видимому, к одной из "серых зон" в кардиологии и не регламентируется документами EBM.
При ОКС на фоне обострения язвенной болезни (без признаков активного кровотечения) возможно применение:
Гепарина, лучше нефракционированого
Плавикса
Аспирина,под прикрытием ИПП
Возможно обсуждение ЭГДС, по дополнительным показаниям.
Уровень доказанности для всего вышеперечисленного - С (консенсус "экспертов").
Спасибо всем, принимающим участие в дискуссии!