#1
|
|||
|
|||
инфузионная терапия в острый период инсульта
Уважаемые Коллеги, какие инфузионные растворы лучше использовать в остром периоде инсульта у дегидратированных больных, учитывая их состав? как избежать реперфузионных осложнений? Рекомендации иногда очень противоречивы, хотя бы по 5% глюкозе, 0,9% NaCl, 0,45% NaCl с 5% глюкозой. нужны ли коллоиды?
|
#2
|
|||
|
|||
Насколько и почему дегидратирован больной? Что мешает оральной регидратации? Какова цель инфузионной терапии? Вообще, старинное соотношение "коллоиды-кристаллоиды" справедливо возможно только для шоковых состояний. И возможно не совсем верно. Немного обсуждали тут и тут. А если уж говорить о парентеральной регидратации, то неплохо определить хотя бы натрий, а уж потом решать вопрос о составе инфузии. Во всяком случае рутинно вводить растворы глюкозы я бы поостерегся. Гипотоничны. Есть опасность гипергликемии, что при инсульте не есть хорошо. При добавлении туда инсулина опасность гипогликемии, что так же плохо. 0,9% NaCL так же не панацея, если каждый день вместо завтрака, обеда и ужина. Натрия там много. Оптимально сбалансированные электролитные растворы, но опять вопрос - зачем, и почему не сделать это через желудок.
|
#3
|
|||
|
|||
дегидратированные больные при поступлении совсем не редкость, в силу сниженного потребления жидкостей, инконтиненции и ограничения жидкости, вследствие этого,что обычно для престарелых больных, тяжести состояния, нарушения глотания,и т.д. Конечно физиологичность энтерального введения жидкости не вызывает сомнения у больных, которые могут это делать, а больным с нарушениями сознания и глотания можно вводить необходимое количество через зонд. Гемодилюция не доказала свою эффективность. Что-же полностью отказаться от инфузионной терапии в остром периоде инсульта. Или есть ряд показаний для неё? А тогда какой инфузионный раствор предпочтителен? Физиологический р-р далеко не физиологичен, особенно из-за высокого содержаня Cl, глюкоза быстро метаболизируется, оставляя свободную воду, р-р Рингера тоже имеет недостатки, коллоиды опасны.
|
#4
|
|||
|
|||
Вопрос в том, сколько времени будет идти эта инфузия. Если поступает больной с явным обезвоживанием, внутривенная регидратация займет сутки-двое. Определить натрий и там уточнить что лить. В коллоидах смысла нет вообще. Сбалансированные электролитные растворы, Рингер, NaCl или глюкозу. А как только только появилась уверенность, что энтеральный путь работает, всю суточную потребность в калораже и воде в него. Внутривенно остается введение лекарственных препаратов в виде инфузии, и реализация сиюминутных потребностей, подъем температуры, рвота и так далее. А больше ничего при инсульте в вену инфузировать не надо.
|
#5
|
|||
|
|||
Немного отвлеченный вопрос.
На работе столкнулся с такой проблемой - некоторые пациенты, точнее их родственники требуют инфузионной терапии. Причем, немедленно. Никакие аргументы не помогают. Недавно обвинили доктора в том, что больной выписался с речевыми нарушениями из-за того, что первую капельницу им поставили только через 3 часа после поступления. Типа доктор их не лечил и только по этому все так плохо. Обычно такие люди пишут в департамент жалобу, департамент информирует руководство о поступившей жалобе, а оно уже без всяких разбирательств сразу штрафует доктора. Как себя вести в такой ситуации? Как их убедить в верности тактики? Или просто "забить"? |
#6
|
||||
|
||||
Цитата:
инфузионная терапия - дело серьезное, для того, чтобы принять решение о том, какие растворы вводить, необходимо сначала дождаться данных лабораторных анализов. Назначение "капельницы" без этих данных, "вслепую", может не то что улулчшить состояние больного, а даже навредить ему. Собственно, вы не так уж и погрешите против истины. К сожалению, администрации легче назначить врача виновным, чем провести клинический разбор с обсуждением (а не осуждением!) тактики лечения. |
#7
|
|||
|
|||
Сложный вопрос. Говоря "капельница" подразумевают инфузионную терапию вообще, не задумываясь о ее конкретных целях и задачах. А это может быть и капельное введение лекарственных препаратов, и обсуждавшаяся выше регидратация. В первые часы инсульта например одной из главных задач является быстрый контроль гипертензии. Причем в определенном "коридоре". Можно и удалось ли этого добиться таблетками? А потом и разбираться "так лечили или не так".
|
|
#8
|
|||
|
|||
Работу с родственниками проводить приходится неизбежно, Но стандартность ситуации при инсульте в том, что очень часто кроме аспирина и назначать-то что-либо смысла не имеет. Гипотензивные не показаны, если АД не выше 220/120, ноотропы бездоказательны, инфузионная терапия не нужна в большинстве случаев. Уход, активация,ЛФК и т.д.,контроль за показателями. А потом доказывай, что не верблюд. Хорошо, если у кого начальство умное.
|
#9
|
|||
|
|||
|
#10
|
||||
|
||||
Можно, конечно, объяснить, что при сохраненной функции глотания пациент вполне может принимать препараты per os, а излишняя нагрузка жидкостью не только не полезна, но и может нанести вред. Попутно рассказать, что не потребуется каждый день пунктировать вену, а значит, сводится к минимуму риск возникновения флебита (тоже положительный момент). Вот, наверно, как-то так...
P.S. Мой комментарий о правоте относился к фразе "хорошо, если начальство умное..." |
#11
|
|||
|
|||
По поводу коррекции АД - это действительно дискутабельная тема, но только в вопросе величины цифр АД. 220/120 это из европейских рекомендаций. Есть мнения, что поддерживать АД на уровне на 10-15% выше обычных цифр, в любом случае агрессивная гипотензивная терапия вредна.
|
#12
|
|||
|
|||
Цитата:
Цитата:
Цитата:
|
#13
|
||||
|
||||
Отсюда вывод - вялая капельница с 200 физа никому не повредит, а родственников нейтрализует.
|
#14
|
|||
|
|||
абсолютно согласен, что все достаточно индивидуально, Я имел ввиду ишемический инсульт, да и то в отсутствие острого коронарного синдрома, острой левожелудочковой недостаточности и Т. Д., При геморрагических другие ориентиры, при геморрагической трансформации тоже.
|
#15
|
|||
|
|||
а что по ишемическим? какие разногласия?
|