|
#1
27.01.2010, 23:47
|
|||
|
|||
|
Вспомогательное лечение при ревматоидном артрите.
Уважаемые коллеги! Решилась обратиться к вам со своей проблемой. Я медицинская сестра, живу в провинции. В Москве - в гостях, но обследоваться здесь не смогу. Привыкла прислушиваться и строго соблюдать рекомендации врачей. Сама себя не лечу. Но сейчас мне кажется, что я получаю не всё необходимое.
Женщина, 44г., рост – 164см., вес – 60кг.. АД всегда сохраняется в пределах 110/70. Жалобы: постоянные боли в лучезапястных, коленных, голеностопных суставах. Чувство скованности в суставах в утренние часы. Больна с 12. 87. Последняя госпитализация в терапевтическое отд. гор. больницы – 10.09. Основной диагноз: Ревматоидный артрит, суставно-висцеральная форма. Медленно прогрессирующее течение. Серопозитивный, 2 ст. активности, 4 рентгенологическая ст.. Ревматологические узелки. Сопутствующий диагноз: Остеохондроз ШОП. Вертеброгенный болевой синдром. Вертебро - базилярная недостаточность. Язвенная болезнь, ремиссия. Состояние после тромбоза ЦВС левого глаза. Мочекаменная болезнь, камень левой почки, киста правой почки. Обследование. ОАК 20.10.09: Hb – 143г/л лейк. - 9 * 10/9л тр.- 220 * 10/9л эоз. – 1% пал. – 1% сегм. – 82% лимф. – 13% мон. – 3% СОЭ – 6мм/ч ОАМ 13.10.09: реакц.– кисл. белок – нет сахар – нет лейк. – 0-1 моч. к – та + Биохим. ан. 13.10.09: глюк. – 4,7ммоль/л мочевина – 4,7ммоль/л бил. – 15,8мкмоль/л ALT – 21,8ЕД/л AST – 16,1ЕД/л креатинин – 148,3мкмоль/л мочевая кислота – 553,6мкмоль/л общ. белок – 60г/л фибриноген – 16 C реактивный белок - отр. сиаловые кислоты – 190усл.ед. Липидограмма 21.01.10: общ.холест. – 4,4ммоль/л ЛПВП - 1,7ммоль/л триглицериды – 1,4ммоль/л УЗИ органов брюшной полости 20.10.09 Печень - D – 149мм., S – 65мм. Паренхима не уплотнена, сосуд. рис. не изменен. Воротная вена – 11мм., холедох – 5мм. Нижняя полая вена – 18мм. Желчный пузырь – форма грушевидная, 58*31мм. Стенка – 3мм.. Конкременты не определяются. Селезёнка – 100*48мм. Контуры чёткие, ровные. Эхо стр. однородная. Почки – D – 105*48мм., S – 105*47мм. Паренхима не однородная, 16мм. ЧЛС с обеих сторон содержит линейные, гиперэхогенные включения. Слева – конкремент- 5мм. Справа, в проекции нижнего полюса – киста 52*52мм. Заключение. Гепатомегалия. МКБ слева, киста правой почки. Рентгенограмма кистей, лучезапястных суставов 20.10.09 Выраженная деформация, узурация проксимальных межфаланговых и пястнофаланговых, лучезапястных суставов. Признаки анкилозирования. Выраженный остеопороз. Признаки ревматоидного артрита 4ст. ЭКГ 13.10.09 В пределах нормы. Рентгеновская денситометрия 27.01.10 Т критерии: шейка левой бедренной кости: -2,3SD; L1: -2,1SD; L2: -1,9SD; L3: -1,9SD; L4: -2,5SD; Total: -2,1SD. Заключение – остеопения. Рентгеновская денситометрия 11.07.07 Дистальный отд. левого предплечья: –3,2SD. Заключение – явл. остеопороза. Риск развития переломов высокий. Постоянно принимаю: преднизолон 10мг* 1 раз в день, метотрексат 12,5мг в неделю (2,5мг у/веч - вторник, среда, в четв. - 2,5мг утро). Фолиевая кислота – в дни приёма метотрексата. CaD3 Никомед по 1т. * 2р.в день, 1 мес. Курсами – 1раз в 2-3мес. У меня пока три вопроса. 1. Как лечить остеопороз? Или пока не думать об этом, ведь последняя денситометрия не столь плохая? 2. Надо ли обратить внимание на показатели мочевины и креатинина в крови? Только ли наблюдать или принимать препараты по этому поводу? 3. Надо ли заниматься защитой желудка постоянно, учитывая приём преднизолона и НПВС? Желудок сейчас не беспокоит. Терапевт с этим посылает к ревматологу, а ревматолог говорит, что я и так много всего получаю. Должна беречь желудок. Госпитализация тоже ясности в эти вопросы не внесла. Спасибо. 
|
|
#2
28.01.2010, 00:20
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Кальций с витамином Д3 надо принимать постоянно, а не курсами. Цитата:
Цитата:
Кстати, фолиевую кислоту надо принимать не в дни приема метотрексата, а, наоборот, во все дни без метотрексата. И почему метотрексат принимаете по 2,5 мг, а не больше, скажем, по 5 мг? Плохая переносимость? Пробовали ли уменьшать дозу преднизолона? 10 мг для женщины - довольно много. Покажите рентгенограммы суставов. Какова сейчас активность по DAS-28 (SDAI или другому индексу активности?) Если не выполнялась - число припухших суставов (указать какие именно), число болезненных суставов (указать какие именно). Расскажите про тромбоз ЦВС. Помимо ревматоидных узелков - какие еще признаки "висцеральности" РА?
|
|
#3
28.01.2010, 18:46
|
|||
|
|||
|
Уважаемый LupusDoc! Большое спасибо за подробный ответ и внимание к моей теме. Постараюсь отвечать чётко.
Покажите сканы денситометрии. Не уверен, что можно расценить денситометрию как "неплохую". Кальций с витамином Д3 надо принимать постоянно, а не курсами. Сканы постараюсь показать через некоторое время. Нужна подготовка. Кальций и витамин Д3 начинаю принимать постоянно. Этого будет пока достаточно? Естественно, надо. Во-первых надо уточнить причину снижения СКФ, во-вторых, нужны нефропротективные мероприятия. Поняла, нужна консультация нефролога. А я думала, что метотрексат может давать повышение уровня мочевой кислоты и креатинина. И делать уже нечего. Вы ничего не пишете про прием НПВС - Вы их принимаете? Какие, в каких дозах? Кстати, фолиевую кислоту надо принимать не в дни приема метотрексата, а, наоборот, во все дни без метотрексата. И почему метотрексат принимаете по 2,5 мг, а не больше, скажем, по 5 мг? Плохая переносимость? Пробовали ли уменьшать дозу преднизолона? 10 мг для женщины - довольно много. Обычно принимаю Найз. Дважды побывала в Пятигорске (в 08 и 09гг). Получала там родоновые ванны. Состояние после санатория значительно улучшается. Несколько месяцев могу принимать Найз только 3 раза в месяц (по100мг один раз в день). Относительно фолиевой кислоты поняла. Исправлюсь. Метотрексат назначили в 98г.. Сначала - 7,5мг, затем - 10мг в неделю. Теперь пью 12,5мг в неделю. Было рекомендовано принимать по 2,5мг * 2 раза в день во вторник и среду. А в четверг - по 2,5мг один раз в день. В дни приёма метотрексата всегда болит голова. Раньше ещё и тошнило. После увеличения дозы метотрексата до 12,5мг. появилась сыпь на тыле кистей. Сыпь сопровождается зудом. Облегчение - при использовании флуцинара. Дозу преднизолона снизить не удалось. Пробовала несколько раз. Боли в суставах усиливаются, нарастают отёки. Покажите рентгенограммы суставов. Какова сейчас активность по DAS-28 (SDAI или другому индексу активности?) Если не выполнялась - число припухших суставов (указать какие именно), число болезненных суставов (указать какие именно). Число припухших суставов: оба лучезапястных сустава, межфаланговые и пястно-фаланговые суставы большого пальца с обеих сторон, проксимальные межфаланговые и пястно-фаланговые суставы обоих указательных пальцев, проксимальные межфаланговые суставы безымянных пальцев с обеих сторон, проксимальные межфаланговые суставы обоих мизинцев, оба колен. сустава (16суставов). Число болезненных суставов: 16 описанных выше + оба плечевых и локтевых сустава (20суставов). Расскажите про тромбоз ЦВС. В 08.06. в течение недели отмечалось выраженное системное головокружение, не могла встать с постели. АД -110/70. Через месяц - резкое снижение зрения (левый глаз). Появилось серое пятно в центре. Это напоминало ажурную тень от листвы на асфальте. АД не повышалось. К врачу обратилась только на 3 сутки. Д.з.: Тромбоз ЦВС. Врач тогда сказала, что моя сетчатка напоминает "раздавленный помидор". Лечение: 5 капельниц с реополиглюкином, гемодез. Дипроспан - парабульбарно, №2 , один раз в 7 дней. Дицинон - в/м и парабульбарно через день. Длительность курса не помню. Эмоксипин, милдронат, лазикс. Всё это лечение длилось 10 дней. Через 14 дней - лазерокоагуляция. Один сеанс. Сейчас серое пятно в центре левого глаза сохраняется, но не столь резкое и меньше в d. Во время головной боли пятно увелчивается. Заключение окулиста выложу с остальными сканами. Помимо ревматоидных узелков - какие еще признаки "висцеральности" РА? О признаках "висцеральности" ничего не могу сказать. Ещё раз спасибо.
|
|
#4
28.01.2010, 23:28
|
|||
|
|||
|
Проводилось ли обследование на АФС - антитела к кардиолипину, б2ГП1, волчаночный антикоагулянт?
Есть ли возможность С-реактивный белок количественно высокочувствительным методом? Уточните, сколько времени принимаете метотрексат всего - с 1998 г без перерывов? Сколько времени принимаете 12,5 мг. Были ли другие БМАРС (сульфасалазин, лефлюномид, золото, антималярийные и т.д.). Фото сыпи от метотрексата есть? Сколько лет принимаете преднизолон? Жду сканов и фото рентгенограмм.
|
|
#5
29.01.2010, 21:11
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#6
29.01.2010, 22:39
|
|||
|
|||
|
1. Денситометрия почему-то выглядит беспомощной, Т-score не рассчитан... Но да ладно - индивидуальный риск перелома в течение 10 лет - около 6,8%, риск перелома бедра в течение 10 лет - 1,6%. Оба параметра выше критического уровня для начала лечения остеопороза. Вам показано начало лечения бисфосфонатами. Прием кальция с витамином Д3 - постоянно, доза кальция 1200-1500 мг/сут, витамина Д3 - 800 МЕ/сут.
2. Отсутствие адекватного эффекта от метотрексата (с учетом предшествующего лечения) является показанием для назначения биологической терапии - антител к фактору некроза опухоли альфа (инфликсимаб или адалимумаб). Надо уточнить возможность включения в локальную программу по дорогостоящему лекарственному обеспечению. Возможно до решения вопроса об анти-ФНО обсудить комбинированную терапию - метотрексат+лефлюномид или метотрексат+сульфасалазин+гидроксихлорохин. 3. Оценку функции почек желательно выполнить в сжатые сроки - это будет определять дозировки и возможные комбинации препаратов. 4. Желательно обучение и активное использование методов защиты суставов и лечебной физкультуры. 5. Обследование на АФС.
|
|
#8
30.01.2010, 16:16
|
|||
|
|||
|
Цитата: "Я сознательно не стал отвечать на этот вопрос. Нет достаточной информации. Нужно сначала оценить риск ЖКТ-осложнений терапии, намного эффективнее это сделать очному врачу. Но, если Вы будете очень настаивать, можно попробовать оценить и он-лайн."
Уважаемые доктора, ещё раз спасибо. Позвонила домой. Нет, выписки от гастроэнтерологов не сохранились. Лет 10 назад у меня появились боли в обл. желудка. Была проведена ФГДС с биопсией. Д.з. звучал так: язва антрального отд. желудка. Был обнаружен хеликобактер. Из лечения помню:тетрациклин, омез, ранитидин. Потом повторяли ФГДС с биопсией, всё нормализовалось. ФГДС выполняли 1 раз в год. Так - несколько лет. Всё было хорошо. Да и жалоб у меня "на желудок" давно нет. А вот НПВС до санатория (07.09.) я принимала по 3-4таб. ежедневно. Так что, если возможно, ответьте, пожалуйста, и на вопрос о "защите слизистой желудка". Настаиваю 
|
|
#9
30.01.2010, 16:22
|
|||
|
|||
|
Да, ещё вопрос. Надо ли перед началом приёма фосамакса определить содержание Са в крови. Так я прочла в инструкции к препарату. Или это лишнее
 ? Спасибо.
|
|
#10
30.01.2010, 20:41
|
|||
|
|||
|
Цитата:
- выполнялся ли контроль эрадикации хеликобактера? - есть/была ли язва у кровных родственников? - были/есть ли злокачественные новообразования желудка у кровных родственников? - курите ли Вы? курили ли Вы раньше? - принимаете ли Вы аспирин в низкой дозе для профилактики сердечно-сосудистых осложнений? Цитата:
Есть "до начала лечения необходимо нормализовать уровень содержания кальция в крови" - на фоне ежедневного приема кальция с витамином Д3 и в отсутствие причин для гипокальцемии определение кальция крови смысла не имеет.
|
|
#11
30.01.2010, 21:53
|
|||
|
|||
|
Цитата:"Сначала Вы должны ответить на следующие вопросы:
- выполнялся ли контроль эрадикации хеликобактера? - есть/была ли язва у кровных родственников? - были/есть ли злокачественные новообразования желудка у кровных родственников? - курите ли Вы? курили ли Вы раньше? - принимаете ли Вы аспирин в низкой дозе для профилактики сердечно-сосудистых осложнений?" Уважаемый LupusDoc, отвечаю. После лечения: тетрациклин, омез, ранитидин (точнее сказать не могу, т.к. выписки утеряны, лечение проводилось очень давно), была выполнена ФГДС и повторная биопсия. Сказали, что всё хорошо. Язвы и злокачественных новообразований желудка у родственников не было, может быть, я об этом не знаю. Не курила и не курю. Аспирин не принимаю.
|
|
#12
30.01.2010, 23:15
|
|||
|
|||
|
Формально, у Вас промежуточный риск развития НПВС-индуцированной гастропатии, что делает возможным принять как то, так и иное решение - то есть либо назначать, либо не назначать гастропротекцию.
В большинстве случаев в таких ситуациях я обсуждаю с пациентом использование селективных ЦОГ-2 ингибиторов вместо стандартных НПВС. Сейчас в РФ два таких препарата - целекоксиб (целебрекс) и эторикоксиб (аркоксиа). Дополнительным аргументом в пользу все же назначения гастропротекции будет прием бисфосфонатов (повреждение ЖКТ - побочный эффект), однако тактика гастропротекции при лечении бисфосфонатами разработана недостаточно. Если соблюдаются строго правила приема бисфосфоната ЖКТ проблем не возникает. Можно обсуждать эрадикацию хеликобактера в качестве гастропротективного мероприятия, однако доказательства довольно противоречивые. Суммируя, что бы я предложил такому пациенту на очном приеме: - использовать селективные ингибиторы ЦОГ-2 - однако при адекватной базисной терапии потребность в НПВС должна быть минимальной. - выполнить [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (не ранее 4 недель после завершения приема ингибиторов протоновой помпы, если таковые принимались), при положительном результате выполнить эрадикацию стандартной схемой первой линии или последовательной схемой с последующим контролем.
|
|
#14
11.10.2011, 20:42
|
|||
|
|||
|
Уважаемый LupusDoc и другие специалисты, здравствуйте. Опять приходится обратиться к вам за советом. К сожалению, мне не удалось реализовать все ваши рекомендации. В выписке биологической терапии мне было отказано. Ревматологи объяснили отказ длительностью моего заболевания (24года) и возрастом (46лет). Также было сказано, что метотрексат эффективнее лефлюномида и нужно продолжать разработанную ранее схему лечения. Дозу метотрексата мне увеличили до 15мг в неделю. Несколько месяцев чувствовала себя лучше. Даже исчезла отёчность в обл. суставов кистей. Рекомендовали приём бивалоса для лечения остеопороза, т.к. лечение фосамаксом для меня слишком дорого. Врач объяснил, что бивалос хорош при остеопорозе в период менопаузы, а менопауза у меня наступила 3 года назад.
В настоящий момент боли в суставах усилились. Приходится периодически увеличивать дозу преднизолона до 20мг и принимать несколько дней в неделю, т.к. НПВС не справляются с задачей. Проведенное обследование: 1.Исследование "волчаночных" клеток (LE - тест) от 16.03.2010г. Результат - не обнаружены. 2. At к кардиолипину от 16.03.2010г - Ig A - 1Ед/мл; референсные значения - меньше 10, Ig G - 10,4 Ед/мл; референсные значения - меньше 10. 3. С - реактивный белок от 19.08.2011г - 1,7 мг/л; референсные значения - 0-5 4. креатинин от 19.08.2011г - 73 мкмоль/л; референсные значения - 53 - 97 мкмоль/л Лечение: Болею с 1987г. Сразу получала только НПВС 6 мес. Различные глюкокортикоиды получаю с 88г., преднизолон - с 92г. без перерывов. Метотрексат принимаю без перерывов с 98г. Лет 5 получала делагил по 1таб. на ночь. Без эффекта. Препараты, которые получаю сейчас: преднизолон 10мг СД метотрексат 15мг в неделю бивалос 2мг СД фолиевая кислота 2т один раз в неделю компливит кальций Д3 2т СД Вопросы: 1. Нужно ли увеличить дозу метотрексата до 20-25мг в неделю? Или лучше добавить лефлюномид к метотрексату? И в какой дозе? 2. Действительно ли мне поздно назначать биологическую терапию? 3. Можно ли лечить остеопороз в моём случае бивалосом? 4. При выполнении денситометрии МПК определяют по Z шкале (говорят, что для моего возраста это правильно). Так ли это? Ведь я уже в менопаузе. 5. Намного ли лучше метотрексат-ЭБЕВЕ других метотрексатов? Ревматологи советуют переходить на этот метотрексат. Но вот цена значительно выше. Большое спасибо.
|
Комбинированный вид
