#1
|
|||
|
|||
Петлевые диуретики при острой почечной недостаточности:
Слышал разные мнения от коллег о применении петлевых диуретиков при ОПН: кто-то вообще не применяет и отменяет, если пациент их принимал. Кто-то наоборот назначает вместе с инфузиями особенно при олигоурии. Сразу признаю недостаток знаний в данной области и прошу поделиться клиническим опытом.
|
#2
|
|||
|
|||
Да вроде уже расставлены точки над "i" касаемо петлевых диуретиков при ОПН.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] |
#3
|
|||
|
|||
vkratce
Петлевые диуретики при ОПН применять можно, приняв во внимание следуюшее:
Показанием является необходимость уменьшить обьём внеклеточной жидкости. Есть некоторые данные, что при положительном баллансе свыше литра в день у больных с ARDS пребывание на вентиляторе дольше, и, возможно- иcxоды хyже. Однако, если больной не мочится в ответ на лазикс 100мг ив дважды в день, или через несколько часов после капельно 15-20 мг/час, то продолжать в том же духе вместо начала РРТ по показаниям- потеря времени. Отдалённые результаты токсичности лазикса в неоправданно высоких дозах, и кол-во оглохших среди выживших по его вине неизвестны. Во-вторых, AKI на лазиксе , скорее всего, станет хуже. Обычно цитируются результаты ПИКАРД, к которым есть претензии, однако, лучше трубочкам от лазикса быть не от чего. Приводяшиеся иногда размышления- что, мол, трубочки будут "отдыхать", и не раcxодовать АТФ- не выдерживают критики. Однако, если определяюшим для прогноза в данный момент являются не, скажем, електролитные аномалии, а дыхательная недостаточность на "субмаксимальных" параметрах ИВЛ- лазикс может быть клинически оправдан |
#4
|
|||
|
|||
Цитата:
Правильно ли я понимаю, что Вы предполагаете, что в определенных подгруппах пациентов (а именно, с положительным балансом больше литра), benefits все-таки есть? У меня нет в настоящую секунду доступа к полнотекстовым статьям, на которые ссылается Vlad34. Авторы не провели subgroup analysis? |
#5
|
|||
|
|||
Цитата:
Данные о смертности, при всей логичности на первый взгляд- наиболее сложны для трактовке в интенсивной терапии из-за большого кол-ва "ковариантных" факторов и сложностей подбора "однородной" группы. При етом данные о смертности от ОПН из Европы и Сев. Америки , как бы ето помягче сказать- не совсем приложимы к нашим пенатам, где лазикс примерно тот же, а все остальное- стандарты ведения в интенсивной терапии, стандарты лабораторной и микробиологической поддержки/ инфекционного контроля, и, наконец- скорость начала и качество заместительной почечной терапии- не совсем тождественны... |
#6
|
|||
|
|||
Цитата:
Если от петлевых диуретиков нет клинических benefits, то напрашивается предположение, что метод контроля жидкостного баланса при существующей ОПН (с помощью петливых диуретиков или без), на исход тоже не повлияет. Или я что-то упускаю? А при ХПН? Я слышал два мнения: петлевые диуретики замедляют прогрессию за счет своего гипотензивного эффекта и петлевые диуретики на прогрессию не влияют. |
#7
|
|||
|
|||
В приведенных ссылках две статьи в свободном доступе. Коллеги, не происходит ли смешение понятий? Петлевые диуретики для чего? Лечение/профилактика ОПН, снижение потребности в ПЗТ и ее продолжительности, или контроль жидкостного баланса при существующей ОПН? Второе возможно, но первое то вроде бессмысленно? И если уже есть ОПН и проводится ПЗТ, то что мешает контролировать волемию?
|
|
#8
|
||||
|
||||
Можно ответный вопрос, коллега rodrn: а Вы назначаете петелевые диуретики при ХПН?
|
#9
|
|||
|
|||
Цитата:
Так тогда можно про любую терапию с недоказанной клинической эффективностью сказать, что в индивидуальном случае выгоды все-таки могут быть. Вплоть до БАДов (это утрирование, никто, разумеется не сравнивает петлевые диуретики с БАДами - но "не показаны клинические выгоды" все-таки никуда не денешь). Я не веду (как основной специалист) пациентов с ХПН. Как правило, у них уже назначена постоянная терапия. А Вы? |
#10
|
|||
|
|||
Ето как раз и есть доказательная медицина- уметь читать не между строк, а- что написано, уметь оценить качество публикации, знать, в чем состоит различие между пациентами в исследовании и Вашим пациентом.
|
#11
|
|||
|
|||
Цитата:
Что же касается различия между пациентами в исследовании и нашим/Вашим пациентом, то разве у нас есть основания считать, что различий больше, чем в любых других клинических испытаниях? Весь данный форум построен на результатах зарубежных исследований, чем данная ситуациая отличается от других? Приходится ли Вам вести пациентов с ХПН? Назначаете ли Вы им петлевые диуретики и, если да, то в каких ситуациях? |
#12
|
|||
|
|||
Доказательная медицина- ето ведь не решения партии , которые нужно выполнять стиснув зубы невзирая на условия и сеять кукурузу в заполярье.
ОПН, или АКИ- еше не диагноз, и то, что подойдет пациенту с циррозом , диабетом и гиперкалиемией , может не подойти человеку с канальцевым некрозом при сепсисе или пациенту с сердечной недостаточностью попавшему в госпиталь после ударных доз диуретиков (хотя и креатинин сыворотки, и кол-во мочи у них могут быть одинаковыми) Да, я нередко применяю диуретики и при острой, и при хронической почечной недостаточности, но не использую их как предлог для откладывания заместительной терапии/диализа, если она необходима. Давайте случай- будем предметно разбираться. |
#13
|
||||
|
||||
А что Вы считаете клинической выгодой? Опять же ХПН (и ОПН) вовсе не противопоказание для назначения диуретиков и стадии у нее разные. На Ваш лаконичный вопрос могу дать столь же лаконичный ответ: "Я назначаю диуретики при ХПН".
|
#14
|
|||
|
|||
Раз случая пока нет, посмотрите пока ету тему po CRRT, там ссылка на мою "микролекцию" по ОПН
http://forums.rusmedserv.com/showthr...ighlight=RIFLE p.s. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] |
#15
|
|||
|
|||
Цитата:
В первом метаанализе, который привел Vlad34, указаны следующие критерии для оценки клинической выгоды применения фуросемида при ОПН: in-hospital mortality, risk for requiring renal replacement therapy or dialysis, number of dialysis sessions required, and proportion of patients with persistent oliguria... Для ХПН, наверное, время до диализа? смертность в течении Х лет? |