Инфо для профессионалов: метилпреднизолон не снижает смертность при ОЧМТ

[Dr.Vad]

Background Corticosteroids have been used to treat head injuries for more than 30 years. In 1997, findings of a systematic review suggested that these drugs reduce risk of death by 1-2%. The CRASH trial--a multicentre international collaboration--aimed to confirm or refute such an effect by recruiting 20 000 patients. In May, 2004, the data monitoring committee disclosed the unmasked results to the steering committee, which stopped recruitment.

Methods 10 008 adults with head injury and a Glasgow coma score (GCS) of 14 or less within 8 h of injury were randomly allocated 48 h infusion of corticosteroids (methylprednisolone) or placebo. Primary outcomes were death within 2 weeks of injury and death or disability at 6 months. Prespecified subgroup analyses were based on injury severity (GCS) at randomisation and on time from injury to randomisation. Analysis was by intention to treat. Effects on outcomes within 2 weeks of randomisation are presented in this report.

Findings Compared with placebo, the risk of death from all causes within 2 weeks was higher in the group allocated corticosteroids (1052 [21·1%] vs 893 [17·9%] deaths; relative risk 1·18 [95% CI 1·09-1·27]; p=0·0001). The relative increase in deaths due to corticosteroids did not differ by injury severity (p=0·22) or time since injury (p=0·05).

Interpretation Our results show there is no reduction in mortality with methylprednisolone in the 2 weeks after head injury. The cause of the rise in risk of death within 2 weeks is unclear.


Effect of intravenous corticosteroids on death within 14 days in 10 008 adults with clinically significant head injury (MRC CRASH trial): randomised placebo-controlled trial

CRASH trial collaborators*

Lancet 2004; 364: 1321-28

[Mikhail]

Интересно, как оценивалась injury severity. Всё таки ЧМТ с ШКГ 14 это одно, 10 - другое, а 6 третье. Есть ли отдельные результаты по подгруппам?

[Dr.Vad]

Выслал Вам диаграмму - не аттачится сюда, слишком тяжелая.

[Dr.Vad]

В течение 30 лет врачи назначают кортикостероидные гормоны при травмах головы, поскольку так было принято.

Последние исследования дают основания считать, что их применение в данной ситуации не только неэффективно, но и, возможно, вредно. Если это окажется правдой, то даже трудно предположить, как сильно может пошатнуться авторитет тех специалистов, которые упорно назначали кортикостероиды пациентам с травмами головы.

В развитых странах травмы головы, вследствие автокатастроф, драк и падений являются лидирующей причиной смерти и инвалидности у детей и взрослых. Во всем мире по частоте смертности среди лиц до 40 лет они уступают только СПИДу. Около 3 млн. человек ежегодно погибает от травм головы. Кортикостероиды при травмах головы применяли десятилетиями потому считали, что противовоспалительный эффект поможет уменьшить отек и набухание мозга вследствие травмы. Однако достоверных доказательств их эффективности не было. В средине 90-ых появились данные о неэффективности кортикостероидов, и многие врачи отказались от этих препаратов.

Специалисты из University of Witten-Herdecke, Germany, отмечают, что в ожидании результатов проводимых ими исследований врачи разделились на тех, кто предполагал отсутствие эффективности кортикостероидов и тех, кто ждал от них хотя бы небольшого положительного действия.

В ходе первой части исследования 10008 взрослым пациентам в течение 48 часов после травмы головы вводили кортикостероиды или плацебо. Через 2 недели 21% пациентов, которым вводили кортикостероиды погибли, тогда как в группе плацебо этот показатель оказался на уровне 18%. Полученные результаты не зависели ни от сроков начала лечения ни от тяжести травмы. Таким образом, введение кортикостероидов в остром периоде травмы головы оказалось не только бесполезно, но и вредно и стало причиной 159 смертей. Цифры в мировых масштабах ужасающие.

Но ученые на этом не остановили свое исследование. Вторым его этапом является изучение эффектов различных доз кортикостероидов и отдаленных результатов их применения на степень инвалидизации вследствие травмы.

Если в течение годичного наблюдения окажется, что кортикостероиды снижают смертность и улучшают состояние нервной системы, тогда врачам придется пересмотреть свое отношение препаратам. Однако шансов на это "чудо" мало, и опасность гибели сразу после травмы от применения стероидов, значительно перевешивает сомнительную отдаленную эффективность. "Скорей всего это исследование послужит надгробной плитой, которая похоронит идею применения кортикостероидов в этой области навсегда".

Более того, многие ныне применяемые методики лечения травм тоже весьма сомнительны. Эффективность гипервентиляции легких, барбитуратов и снижение содержания жидкости в организме, широко применяемых ныне в лечении травм, не доказана.

[Evdoshenko]

Corticosteroids for acute traumatic brain injury
Alderson P, Roberts I
This review should be cited as: Alderson P, Roberts I.
Corticosteroids for acute traumatic brain injury (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update
Software.
A substantive amendment to this systematic review was last made on
09 September 1999. Cochrane reviews are regularly checked and
updated if necessary.
Background: Traumatic brain injury is a leading cause of death and
disability. Corticosteroids have been widely used in treating
people with traumatic brain injury.
Objectives: To quantify the effectiveness and safety of
corticosteroids in the treatment of acute traumatic brain injury.
Search strategy: Electronic sources: MEDLINE, EMBASE, Cochrane
Library and specialised database searches. Additional hand
searching and contact with trialists. Date of the most recent
search August 2002.
Selection criteria: All randomised controlled trials of
corticosteroid used in acute traumatic brain injury with adequate
or unclear allocation concealment.
Data collection and analysis: Quality of allocation concealment
was scored. Data on numbers of participants randomised, numbers
lost to follow up, length of follow up, case fatality rates,
disablement, infections and gastrointestinal bleeds were extracted
independently and checked.
Main results: We identified 19 trials with 2295 randomised
participants.
Могу выслать полный текст.
ДА и вообще меня вопрос применения метилпреднизалона по умлочанию(отёк снять) у неврологических ургентных больных,интересовал давно.

[Dr.Vad]

Уважаемый Евгений!

Первое сообщение о РКИ CRASH и есть ответ на на вопросы кокрэйновского мета-анализа (Neither moderate benefits nor moderate harmful effects of steroids can be excluded. The widely practicable nature of the drugs and the importance of the health problem suggest that large simple trials are feasible, and worthwhile, to establish whether there are any benefits from corticosteroids in this situation.)
Сам же автор на него и получил ответ:

Roberts I, Yates D, Sandercock P, Farrell B, Wasserberg J, Lomas G, Cottingham R, Svoboda P, Brayley N, Mazairac G, Laloe V, Munoz-Sanchez A, Arango M, Hartzenberg B, Khamis H, Yutthakasemsunt S, Komolafe E, Olldashi F, Yadav Y, Murillo-Cabezas F, Shakur H, Edwards P; CRASH trial collaborators.
Effect of intravenous corticosteroids on death within 14 days in 10008 adults with clinically significant head injury (MRC CRASH trial): randomised placebo-controlled trial.
Lancet. 2004 Oct 9;364(9442):1321-8

Сообщение 4 - просто вольный русский резюме-перевод по мотивам публикации в Lancet.

[reopoliglucin]

ааа.. просьтите за вопрос а при травме спинного мозга как с гормонами сейчас мнение???

[Algor]

А мне кажется, что данное исследование малоинформативно, потому что пациентам с 14-13 б вообще не нужна никакая противоотёчная терапия, потому что значительного отёка у них нет. А таких пациентов, обычно, большинство. Хотя, по-моему, кортикостероиды уже свой приговор получили....
Также интересно было бы узнать, какие причины приводили к смерти пациентов (например, ЖКК? вторичные инфекции? )

[Algor]

Интересно, коллеги, а что вы думаете по поводу L-лизина и глицерина? Маннит уже здесь обсуждался.

[Mikhail]

Сообщение от Algor

Хотя, по-моему, кортикостероиды уже свой приговор получили....

Может где и получили ,но вот был на той неделе в реанимации одной из крупнейших мсквски ГКБ, где радостно продолжают использовать и ГКС, и барбитуратовую защиту мозга... А на возражения, говорят - дескать это все записано в стандарты лечения...